祛湿散瘀法治疗皮肤病验案举隅

许 芳

(江苏省昆山市中医医院皮肤科，江苏 昆山 215300)

皮肤病是严重影响人们健康的常见病、多发病之一，病因复杂多样。中医治疗皮肤病历史悠久，强调整体观念和辨证论治。笔者从事皮肤科临床工作多年，总结发现湿和瘀是诸多皮肤病的致病因素，故临床多用祛湿散瘀法治疗常见皮肤病每获良效。

1 银屑病

例1 李某，男，65岁。2012-06-18初诊。主诉:全身红斑10余年加重6个月。诉皮肤有明显紧绷感，伴痒，偶有胃部不适，近几年未予系统治疗。诊见:头面及周身弥漫分布大小不等鲜红色斑块，尤以下肢为重，可达巴掌大，有融合，均覆较厚银白色鳞屑，刮屑试验阳性，舌红略带紫气，苔黄腻有沟纹，脉弦滑数。西医诊断:银屑病。中医诊断:白疕。治则:凉血活血化瘀，清热化湿解毒。处方:芩连平胃散合凉血四物汤加味。药物组成:生地黄10 g，赤芍药10 g，川芎6 g，牡丹皮6 g，丹参 10 g，三棱 10 g，鸡血藤 15 g，土茯苓 15 g，槐花 10 g，金银花 10 g，茯苓 10 g，黄芩 10 g，苍术10 g，厚朴3 g，陈皮6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2012-07-02二诊，红斑色转淡，仍痒，胃部无不适，舌脉同前。上方加茵陈15 g。煎服同前，共14剂。2012-07-16三诊，斑块略变薄，鳞屑减少，胸背部皮损缩小尤为明显，皮肤紧绷感有所减轻，舌红，苔腻渐化。二诊方加牡蛎15 g。煎服同前。调治2个月后，胸背红斑成点滴状，下肢斑块呈淡红色，面积明显缩小。前方减苍术、三棱，加白花蛇舌草15 g、玄参10 g。煎服同前。调治3个月后，斑块退尽，仅留少量点滴红斑，舌红，苔黄燥微腻。继续调治1个月后，红斑尽消。

按:银屑病西医治疗的一线用药是氨甲蝶呤、维甲酸类，但两者均有适用人群和不良反应，不易为年老者使用。中医学对本病多从血分论治，认为病情进行期属血热风热型，静止期属血虚血燥型，病程长、病情顽固、鳞屑多者属瘀血阻络［1］。本例患者初诊皮损表现为斑块状，色泽鲜红，鳞屑较厚，仍以血分热毒为主，因病程长久，瘀滞内生，故舌带紫气;舌苔黄腻，胃部不适，提示中焦脾胃湿热较甚。故宜凉血活血，同时清理脾胃湿热，使瘀滞热邪有外出之通路。芩连平胃散清利湿热，凉血四物汤凉血活血，再配合清热解毒、活血祛瘀、滋阴润燥，病情得愈。。

2 黄褐斑

例2 王某，女，25岁。2010-03-02初诊。主诉:面部褐斑2年左右。诉2年前有人流术史，近2个月曾服滋肾疏肝方药，病情未见改善，轻度腰痠，经前乳胀明显，带下量多、色黄有异味，月经后期，色深，便秘。诊见:双颧、鼻鞍、环唇片状深褐色斑片，面部皮肤垢腻，舌黯红边有瘀点，苔黄腻，脉滑数。西医诊断:黄褐斑。中医诊断:黧黑斑。治则:清热利湿，行气化瘀。处方:血府逐瘀汤合茵陈蒿汤、逍遥散加减。药物组成:桃仁10 g，红花 6 g，川芎6 g，赤芍药10 g ，当归10 g，地黄10 g，柴胡6 g，香附10 g，黄芩10 g，黄柏6 g，茯苓10 g，茵陈15 g，大黄3 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2010-03-09二诊，大便通畅，仍偏干，经期将至，乳房微胀，舌脉同前。上方加益母草10 g。煎服同前，共7剂。2010-03-16三诊，经期已至，下大量血块。二诊方加车前草10 g。煎服同前，共14剂。2010-04-01四诊，面部油腻减轻，褐斑有块状脱失，大便顺畅，苔腻渐化。三诊方去大黄，加僵蚕10 g。煎服同前，共14剂。2010-04-15四诊，褐斑转淡，带下色正常，秽臭消。依前方继续调治1个月后，褐斑基本退净，嘱服逍遥丸和六味地黄软胶囊继以巩固。

按:黄褐斑是临床常见难治性损容性皮肤病，主要与肝、脾、肾有关，多责之于肝郁、肾亏、脾虚，病理因素是血瘀［2］。本例患者舌黯红边有瘀点，苔黄腻，皮肤垢腻，带下量多色黄，湿热征象明显，考虑人流术中湿热之邪乘虚而入，浸渍冲任，循经上行口唇面目，日久气机受阻，血瘀斑成。先前诊疗，未四诊合参，溯本求源，偏于经验之谈，忙于滋肾，致湿热瘀滞更甚，故效诺罔然，后以清热利湿、活血化瘀为大法，采用血府逐瘀汤活血化瘀，茵陈蒿汤清热利湿，逍遥散疏肝解郁，使湿热渐化瘀自去，面部褐斑随之日益褪尽。后期再投以疏肝滋肾之品，使气机顺畅血流通畅，元阴充足血有所充，面部肌肤得以濡养而日益光洁。

3 痤疮

例3 叶某，男，25岁。2012-05-08初诊。主诉:面部皮疹3个月余。曾口服丹参酮胶囊、盐酸多西环素胶囊及清热解毒中药，疗效不显著。诊见:双下颌角及颈项多发绿豆大小黯红色结节，有聚集而无融合，皮肤油腻，大便干，舌黯红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺。治则:清利湿热，化瘀散结。处方:茵陈蒿汤合血府逐瘀汤加减。药物组成:茵陈15 g，栀子10 g，赤芍药 10 g，大黄 3 g，桃仁 10 g，川芎 6 g，丹参10 g，生地黄10 g，三棱10 g，枳壳6 g，柴胡6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，甘草3 g。日1剂，水煎取汁 300 mL，早、晚 2次温服，共 7剂。2012-05-15二诊，结节较前明显缩小，皮肤仍油腻，大便顺畅，次数多，舌脉同前。上方去大黄，加薏苡仁10 g。煎服同前，共14剂。2012-05-29三诊，结节大部分消平，留有黯红斑疹，皮肤油腻减轻，苔腻渐化，脉微弦数。二诊方去枳壳，加红花6 g。煎服同前，共14剂。2012-06-12四诊，结节全消，黯红斑疹未消，皮肤油腻感明显减轻。嘱血府逐瘀软胶囊续服2周，随诊皮疹未见复起，色斑基本消退。

按:本例患者就诊前所用药物均为合理用药，但效果欠佳，考虑或药物成分单一作用亦单一，未能顾及痤疮形成的各个环节，或辨证有偏颇，只以热象来阐述痤疮的中医表象。皮肤病辨证应包括整体辨证及局部辨证［3］，局部辨证即观察皮损形态特点，本例患者皮疹为结节，质硬，色黯红，为瘀血所致;整体辨证是综合考虑患者整体情况，本例患者皮肤油腻，舌黯红，苔黄腻，脉弦数，为湿热之象明显。瘀滞不散，湿热滞留，湿热不化，瘀滞内停，两者互为因果。故针对湿、热、瘀选方用药，采用茵陈蒿汤清热利湿，血府逐瘀汤活血化瘀，桴鼓相应，起效迅速而痊愈。

4 结节性红斑

例4 陈某，女，40岁。2012-02-19初诊。主诉:小腿结节2周。诉全身不适，关节痠痛，患处压痛，曾服复方甘草酸苷片、罗红霉素胶囊1周，皮疹未见减轻，反而出现下肢肿胀，行走困难。诊见:双侧小腿散在分布杨梅大小黯红色结节，无破溃，触之焮热，小腿下段及踝部水肿，舌红，苔薄黄腻，脉细数。西医诊断:结节性红斑。中医诊断:瓜藤缠。治则:清热除湿通络，凉血活血祛瘀。处方:朱氏通络活血方［4］合三妙丸加减。药物组成:桃仁 10 g，红花 6 g，赤芍药 10 g，泽兰 10 g，苍术 10 g，牛膝 10 g，黄柏 6 g，茜草 10 g，紫草 10 g，白茅根 15 g，防己10 g，木瓜10 g，秦艽10 g，金银花10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2012-02-26二诊，结节较前缩小，下肢水肿明显消退，关节痛及结节压痛均减轻，舌脉同前。煎服同前，依上方再服14剂。2012-03-12三诊，结节及水肿全消，留有少数黯红斑疹，舌红，苔薄黄，脉数。原方去木瓜、秦艽、防己、茜草，加生地黄10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g。煎服同前，共7剂，巩固治疗。随访1个月未见复发。

按:结节性红斑西医治疗首选糖皮质激素类药物，对于激素不适应人群及抵触激素疗法者，复方甘草酸苷片、白芍总苷胶囊等中成药在一定程度上可作代替治疗。本例患者服用复方甘草酸苷片后症状不减反增，考虑患者本身有全身不适、关节痠痛的症状，风湿入络之象甚为明显，复方甘草酸苷片系甘草提炼物，代谢功能差者有水钠潴留的副作用［5］，故服用后出现湿郁肌肤水肿症状。中医学认为，结节性红斑多因湿热下注，凝滞血脉，气血运行不畅，经络阻滞所致。本例患者因发病急骤，气阴未伤，故急用利湿化瘀法。朱氏通络活血方活血祛瘀、通经活络，三妙丸燥湿清热、消肿止痛，两方合用，一气呵成，故可短期获效。

［1］ 陈晋广，刘翔，朱明芳．中医“血分论治”银屑病的研究［J］．中医药学报，2011，39(5):54-57．

［2］ 叶世龙．论黄褐斑的病因病机［J］．中华中医药杂志，2007，22(9):636-638．

［3］ 张苍，王萍．浅谈中医皮肤病局部辨证与整体辨证的关系［J］．实用皮肤病学杂志，2012，5(5):290-291，297．

［4］ 中国中医研究院广安门医院．朱仁康临床经验集:皮肤外科［M］．北京:人民卫生出版社，2005:251．

［5］ 彭安厚，陆洪光，梅长松，等．复方甘草酸苷片治疗面部激素依赖性皮炎40例临床观察［J］．中国皮肤性病学杂志，2012，26(10):955-956．