刘建设主任医师治疗女性围绝经期综合征经验

高 莉 张淑丽 刘 娜

(河北省鸡泽县中医院妇科，河北 鸡泽 057350)

1 河北省邯郸市中医院老年科，河北 邯郸 056001

女性围绝经期综合征，中医学称绝经前后诸证，是指妇女在绝经前后由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，出现以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群，临床以烘热、汗出为主要表现。有文献报道目前我国已有1/5妇女步入围绝经期，其中出现症状者约占87．5%，中、重度者约占 50%［1］，已成为严重影响中老年女性生活质量的主要疾患之一。西医缺乏有效而安全可行的治疗方法，症状严重者或可推荐使用雌、孕激素替代治疗，一般多对症处理，如使用α2受体激动剂、β肾上腺素能阻断剂、镇静-抗焦虑剂及抗抑郁剂等。

刘建设主任医师为全国名老中医，国家首届中医临床优秀人才，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，擅长治疗内、外、妇、儿多科疑难杂症，现将其女性围绝经期综合征的临证经验总结如下。

1 病因病机

1．1 肾气衰退为肇由，阴阳失调是病源 《素问·上古天真论》中记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，刘老师认为此段话阐释了由肾气盛衰而导致的天癸—任、冲脉—胞—月经等的一系列变化是一种自然规律，所以绝经前后出现的病证不能完全归咎于肾气的衰退，但可以肯定的是肾气的衰退是围绝经期综合征一切病证的肇由，没有肾气的衰退就不会有月经的变化，就不会出现围绝经期综合征的病态表现。

每一个人都会经历肾气的盛衰，但绝经前后的病状表现却不尽相同，严重程度因人而异，有人甚至出现严重抑郁症、精神分裂症等，其中有诸多因素的影响，其中肾阴、肾阳之间的失调是病源。《灵枢·本神》中有“生之来，谓之精”，肾精为先天之精，可化生肾气，肾气再分为肾阴和肾阳。肾阴为人体阴液的根本，对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用;肾阳为人体阳气的根本，对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用。肾阴和肾阳相互制约、相互依存、相互为用，维持着人体生理上的动态平衡。

刘老师认为，肾气的盛衰决定着月事的的潮与绝。月事的潮与绝对女性来说是一重大事件，在此过程中出现肾阴、肾阳不能同进同退，或者不能同等程度的进退，就会出现相对的盛衰，肾阴和肾阳之间的动态平衡被打破，导致绝经前后诸证，其根本原因就是肾阴、肾阳的失调。若肾阴不足占主导，则精血衰少，髓海失养，出现头晕耳鸣;阴不维阳，虚阳上越则烘热汗出;肾精亏少、肾府失养则腰痠腿软;阴虚内热则五心烦热。如肾阳虚衰为主导，经脉失于温养，并常致火不生土，脾失温煦，则见面白神疲，畏寒肢冷，阴部重坠，纳呆便溏，腰痠冷痛等症。若肾阴阳俱虚者，则上述症状交错杂陈，时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰痠乏力，头晕耳鸣，五心烦热等。

1．2 五脏失调病状乖，溯源本是体质异 《素问·上古天真论》提出:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”肾与五脏为先天和后天的关系，相互依存，相互为用，先天之精为后天之精准备了物质基础，后天之精不断地供养先天之精，故曰:“精者，一身之至宝，原于先天而成于后天者也，五脏俱有而属于肾”［2］，其中肝、脾、心与肾关系最密切。

首先，肝与肾关系密切。肝与肾“精血相生”，肾水和肝血相互滋生，肝血不足不能下济肾精则肾亏虚;而肾水亏虚不能涵养肝木，则肝阳过亢，疏泄失常，出现一系列临床症状，临床常见肝气郁结、肝阳上亢、肝火亢盛等轻重不等的病症，对围绝经期综合征患者来说更集中体现为情志症状，如心情抑郁、情绪急躁等。《傅青主女科》谓:“妇人有经来断续，或前后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气主郁结乎，夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”［3］强调肝郁为妇科疾病的病理特点。其次，脾与肾，“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”［3］。肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈、成熟。若脾阳久虚，进而可损及肾阳，而成脾肾阳虚之病证，若脾之运化水液功能减退，必然导致水液在体内的停滞，出现水肿、食欲差、消化不良等，失于统摄形成月经不调、崩漏等病证。再次，肾和心的关系为水与火的关系。朱丹溪曰“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下;水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。心在上为火，肾在下为水，心火下潜，肾水上济，心肾相交、水火相济为常态，若常态被打破，则致心肾不交、水火不济，肾水不足，心火亢于上，则致心悸、心烦、失眠等神志症状。

刘老师认为围绝经期综合征的原因在于肾阴、肾阳的失调及肾和五脏的失调，而其症状的多端及个体表现的差异性则体现了肾阴、肾阳的失调及肾和五脏的失调的多端性和在个体之间的偏差性。《灵枢·通天》记载了太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平等五种体质的人，并说“凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”。由于先天禀赋的不同，后天营养状态和生活习惯的影响，可以形成不同的体质。由于体质不同导致阴阳的偏盛偏衰，以及五脏的偏盛偏衰，从而在肾气、天癸与冲任从盛过渡到衰的过程中，机体不能很好的适应这种生理上的重要变异而导致机体阴阳、脏腑之间的平衡状态被打破，出现某一方面或某一脏腑的过盛或过衰，于是导致了症状表现各异、轻重程度不一的围绝经期综合征。

1．3 脏腑失调痰瘀成，本标互因亦互果 围绝经期综合征涉及肾、肝、肺、脾、心等脏腑功能失调，而脏腑功能失调不可避免地导致气血津液的生成代谢受阻，出现血瘀、痰浊等病理产物，停聚于脏腑经络中，反过来影响脏腑的功能、经络的运行，出现瘀血、痰浊一系列不同临床见证，并贯穿于本病的全过程。

2 辨证治疗

2．1 调肾为大法，二仙汤当先 基于围绝经期综合征肾虚为本的病因病机认识，刘老师提出温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任的治疗大法，方选二仙汤为主，临证时根据肾阴、肾阳的偏盛偏衰程度剂量上可作相应加减。

二仙汤方以仙茅、淫羊藿(仙灵脾)为君而名，巴戟天为臣，三药性温而不燥，有滋阴养阳之功;黄柏、知母为佐，性寒而入肾经，泻相火而坚肾阴;当归为使，温润而具补血和血之功。方中辛温与苦寒共用，壮阳与滋阴并举，强肾无燥热之偏，达到阴阳调和的功效。正如张景岳所说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。现代药理研究表明，二仙汤通过调节丘脑—垂体—性腺轴，可以促进性腺分泌性激素增加，缓解子宫、精囊腺、前列腺等器官的萎缩，达到类激素样作用［4］。

2．2 加减调五脏，标治本亦固 刘老师认为治疗围绝经期综合征以调整肾阴阳失调为主，临证时亦应据脏腑盛衰情况因人制宜，辨证、辨体加减。

2．2．1 若阴血亏虚、肝肾阴虚较重者，证见烘热、汗出明显，伴头晕耳鸣，两胁胀痛，口苦吞酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细，常合用二至丸加强滋肾养肝力度。刘老师认为《医方解集》讲二至丸能“补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发……女贞甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾;旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也”甚合临床实际。

2．2．2 若肝肾阴虚、肝气郁滞、心神失养，以精神神经症状为主者，刘老师常在上方基础上辅以甘麦大枣汤。该方见于《金匮要略》:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”唐宗海阐释其机制为“胃中之水津不足者，则子脏干燥……所以然者，以肾水不足，冲血不足，无所润养”，故该方为缓中气而润脏躁、安心神;若见“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者”等，《金匮要略》称“百合病”，“百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”，故刘老师每遇此则选用如百合地黄汤、百合知母汤等百合病类方，临床对心肝血虚者多有佳效。

2．2．3 若心肾不交、心火独亢于上出现失眠、心烦等神志症状为主者，刘老师常合用交泰丸。交泰丸中黄连清心火;阿胶滋肾水，交通心肾，肾水上济、心火下潜则心神得安。失眠亦可用酸枣仁汤补肝安神，补母实子，仲景所谓“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”;若痰热内扰而致失眠，则选用温胆汤或黄连温胆汤，清热涤痰安神以辅之。

2．2．4 若木盛土衰，出现肝郁脾虚证候，刘老师常选配逍遥散疏肝解郁、补益脾虚;若肝郁化热者，则用丹栀逍遥散以疏肝解郁兼清肝热。方中柴胡、白芍药以疏肝解郁为主;牡丹皮、栀子、薄荷以清肝热为主;白术、茯苓健脾益气，达见肝之病必先实脾之效;当归、生地黄滋阴柔肝，养血调经;炙甘草调和肝脾。

2．2．5 如气郁痰凝阻于咽喉，症如张仲景所描述“咽中如有炙脔”，则选用半夏厚朴汤。该方出自《金匮要略》，为治疗情志病的祖方，具有行气散结、降逆化痰之功。方用半夏、厚朴相伍辛苦温燥，痰气并治;茯苓渗湿健脾，协半夏以消生痰之源;生姜散郁结，宣水气，助半夏之功，解半夏之毒;紫苏叶助厚朴行气开郁散结。诸药合用，可使异病同治，治疗围绝经期综合征，调节中枢神经、自主神经及内分泌功能［5］。现代临床证实半夏厚朴汤治疗咽部神经官能症和慢性咽炎有佳效［6］。

2．2．6 其他如配远志交通心肾，首乌藤、合欢花等可解郁安神，龙骨、牡蛎重镇潜阳而安神，刘老师则常常据证加减使用。

3 典型病例

陈某，女，58岁。2013-10-07初诊。主诉:烘热、汗出，性情急躁3年余，加重6个月。刻诊:烘热、汗出严重，发作时燥热甚，自觉从内至外灼热，咽痛如热水烫感，咽干夜间明显，不停饮水仍不缓解，咽部异物感，常欲吐痰，但痰量极少，性情烦躁，时有痛哭，甚则不欲生倾向，夜寐差，入睡困难，约2～3 h，甚则彻夜无眠，食欲差，纳食减少，大便质干，舌质黯红，苔白干，脉沉细滑，多方治疗，病状未减。西医诊断:围绝经期综合征。中医诊断:绝经前后诸证。治宜温肾阳，滋肾阴，疏肝郁，泻虚火，散痰结。方以二仙汤加味:仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天 10 g，知母 12 g，黄柏12 g，当归 15 g，墨旱莲15 g，女贞子 15 g，生地黄 15 g，百合 30 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，紫苏叶10 g，姜半夏 10 g，厚朴 15 g，生姜 12 g，蝉蜕 6 g，炒僵蚕 10 g，牡蛎 30 g，龙齿 10 g。日 1 剂，水煎取汁300 mL，分2次温服，共服7剂。2013-10-15二诊，烘热、咽部异物感减轻，汗出仍较多，性情急，夜间睡眠差，白天可睡眠，舌黯，苔薄黄，脉弦细。考虑肝郁较重，故上方去龙齿、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、当归，加郁金10 g、香附15 g、川芎6 g、首乌藤30 g、合欢花25 g，以加强疏肝解郁安神之力。共服7剂。2013-10-22三诊，患者烘热继续减轻，汗出减少，仍心烦急躁，夜寐差，咽干痛，舌黯，苔薄黄，脉弦细。上方加炒酸枣仁30 g、合欢花15 g、制远志 10 g、甘草 10 g、川芎 15 g、石菖蒲15 g、陈皮 12 g、法半夏 12 g、茯苓 30 g、煅龙骨 30 g、煅牡蛎30 g、黄连10 g。共服10剂，同时配合静心养性，可练习太极拳等。尽剂患者症状缓解，随访6个月，患者除偶有心烦外，其他症状均未发作。

按:本例以二仙汤为主方，合二至丸、百合地黄汤加强滋阴之力兼能清热;半夏厚朴汤行气解郁，化痰利咽;蝉蜕、僵蚕祛风利咽;牡蛎、龙齿镇肝潜阳，重镇安神。二、三诊加炒酸枣仁、首乌藤、合欢花、制远志加重安神解郁之力;黄连、川芎、石菖蒲、陈皮、法半夏、茯苓清热化痰安神，意在使神安、气行、郁解，痰祛瘀消，脉道滑利，脏腑气血如常而病愈，颇合“凡刺之真，必先治神”之精神。

4 结语

清代名医徐大椿讲“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其所生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药”，一语道明了诊治疾病的法门和窍门［7］。中医学认为，围绝经期综合征是指妇女将近经断之年，肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，形成阴阳俱虚，以及相应的心、肝、脾等脏腑和内分泌的功能失调［8］。上述案中患者表现多端，涉及肝、心、脾、肾多脏腑病状，病情看似繁乱无序，但只要识得围绝经期综合征之“病名”，抓住肾阴阳失调之“因”，把握使用二仙汤之“主方”不动摇，则提纲挈领，胸有成竹，临证自当不乱，此亦是刘老师治疗围绝经期综合征的心得，此外再据临床表现不同，求得“病状所由异”，而后加裁，自能得心应手，效如桴鼓。

［1］ 麻仲学，吴克明．世界传统医学妇科学［M］．北京:科学出版社，1999:234-237．

［2］ 何梦瑶．医碥［M］．北京:中国中医药出版社，2009:3．

［3］ 傅山．傅青主女科［M］．北京:人民卫生出版社，2006:104，207．

［4］ 徐维蓉，杨美玲，方肇勤．二仙汤及其拆方对去势大鼠子宫、精囊腺作用的形态学研究［J］．中国中医药科技，1995，2(6):33．

［5］ 刘丽明．半夏厚朴汤治疗更年期综合征的应用体会［J］．中国实用医药，2010，5(25):152-153．

［6］ 王翔．半夏厚朴汤治疗咽部神经官能症的临床分析［J］．中国保健:医学研究版，2008，16(28):1071．

［7］ 徐灵胎．兰台轨范［M］．北京:中国医药科技出版社，2011:19．

［8］ 孙月荣．滋水清肝饮加减治疗女性更年期综合征44例［J］．中国民族民间医药杂志，2009，18(6):82-83．