从络病理论论治糖尿病周围神经病变初探

2015-03-20王振刚安晓霞龙春莉

广西中医药大学学报 2015年4期

关键词：络病络脉通络

王振刚，安晓霞，龙春莉

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁　530023；2，广西中医药大学基础医学院，广西南宁　530001）

理论探讨

从络病理论论治糖尿病周围神经病变初探

王振刚1，安晓霞1，龙春莉2

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023；2，广西中医药大学基础医学院，广西南宁530001）

络病理论；糖尿病周围神经病变；中医病机；治疗

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作为糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的并发症之一，是导致非创伤性截肢的首要原因。伴随DM发病率的升高，DPN患病率呈逐年增高的趋势。由于检测方法及诊断标准不一，DPN的患病率在10%～96%［1］，且随病程延长进一步增高。目前较为公认的DPN的发病机制为代谢学说和血管学说的多元论［2］，而代谢因素（高血糖）是其发病的触动机制［3］。中医学理论认为DPN的主要病理基础为气阴两虚，而痰瘀阻络是其发病关键。临床实践证明采用益气养阴、活血通络治法可有效改善DPN患者麻木、刺痛等症状。中医学络病理论与DNP在解剖学、病理生理、发病特点等方面具有密切相关性。笔者通过文献资料研究，结合历代医家对DNP的发病机理的认识，应用络病理论探究DPN的发病机理、特点及治疗思路，以供同道商榷。

1　络病理论的历史沿革

络病学说首见于《黄帝内经》。《灵枢·脉度》载“经脉为里，支而横者为络，络之别出者为孙”，率先提出“经络”的概念，记载了络脉的循行和分布规律，并指出络脉具有渗濡灌注、沟通表里、贯通营卫的生理功能。《素问·缪刺论》曰“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病也”，进一步指出经络在疾病传变中的作用及其病理变化，奠定了络病学说的理论基础。

东汉张仲景进一步弘扬络病理论。其在《伤寒杂病论》中设立络脉病篇，对络病的病机及辨证论治进行进一步阐述，并创立鳖甲煎丸、旋覆花汤、大黄虫丸等治络名方，并善用虫蚁通络。清代叶天士在外感温热病诊治中发展络病学说，总结出“久病入络”“久痛入络”的病机演变规律，提出“络以通为用”“络以辛为泄”的著名理论，丰富和发展了络病学说。

近年以吴以岭教授为代表的一批医家通过大量文献整理及理论创新，结合现代医学对血管病变及微循环的研究，提出“三维立体网络系统”假说，创立“脉络-血管系统”理论；认为作为从脉分支而出遍布全身的网络系统的脉络与现代医学之中小血管及微循环基本相同，“脉络-血管系统病”在解剖结构上具有同一性，有着共同的发病机制和病机演变规律，并以此为切入点研究络脉生理功能及络病发病病因、病机、发病特点、辨证、治疗，初步建立“络病证治”体系，首次形成系统的络病理论［4-6］。

2　络病病机与DPN病理生理的相关性

2.1DPN的临床症状与络病相似DPN临床上主要表现为四肢发凉、麻木、刺痛、发热、袜套样感觉缺失等症状，为病变累及感觉神经和运动神经所致。中医典籍中并无DPN确切病名，但结合其症状特点，其归属“消渴”“痹证”“血痹”“脉痹”等范畴［7-8］，2009年底国家卫生部中医药管理局将DPN统一命名为“消渴筋痹”。仝小林教授总结DPN四大主症为“凉”“麻”“痛”“胀”［9］，而刘月红等［10］认为DPN发病具有“久”“瘀”“顽”“杂”等特点，特别是其所表现的四肢末端麻木、疼痛等与络病相仿。络病的典型临床表现为疼痛、包块、闷胀、出血、寒热、发黄、肌肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、脉涩、舌质紫暗或有瘀斑瘀点［11］，这与DPN的常见症状如麻木、刺痛、痿废、肢端发凉、灼热感、紫暗等基本吻合，因此，可将DPN划归于中医学络病范畴。

2.2DPN病理生理过程与络病病机相吻合DPN是在糖尿病久治不愈、病程迁延的基础上发展而来，这与“久病入络”理论不谋而合。现代医学认为，DPN的发病主要受两方面因素影响，即血液供应受损的血管因素和神经元或神经纤维内部因高血糖导致病理生理改变的代谢因素［12］。中医学认为络脉是气血运行的通道，也是病邪传变的重要途径，而气血是经络各项功能活动得以顺利实现的载体。叶天士在《临证指南医案》中曰:“初为气结在经，久则血伤入络。”脾为后天之本、气血生化之源，消渴日久，脾失健运，生化乏源，导致气血不足，津液匮乏，津亏则脉道失充，气血不能渗灌濡养四末；阴津亏耗必致燥热偏盛，阴虚内热，煎熬津液，津亏液少，血行不力而成瘀［13］，正如叶天士所说:“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”现代研究表明，DPN患者均伴有不同程度的血液流变学异常及微循环障碍［14-15］。对DM患者血液凝固性指标的检测结果表明:DM时存在血小板活化、血液中与凝血相关的因子含量和活性增高，与抗凝有关的因子含量或活性降低，最终导致血液呈高凝状态［16］。通过研究DPN微血管病变发现:实验性DM大鼠1周时神经血流量可减少50%～70%［17］。因此DPN发病的病因及病理生理过程与现代医学的微血管病变及微循环障碍存在共同的发病基础，与络病“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病机特点［13］相吻合，为临床运用络病理论诊治DPN提供了理论依据。

3　络病理论在DPN治疗中的应用

3.1确立益气活血通络为基本治疗原则DPN的基本病机是气阴两虚、痰瘀阻络，其中前者为发病的主要病理基础，后者为致病关键。“经主气，络主血”，消渴日久，脾气亏虚，气血津液生化乏源，病初在气，经中气机郁滞必影响络中血的运行，导致络脉瘀阻，不通则痛；络中气血阴阳不足，失于滋润濡养，络虚不荣，不荣则痛。疾病进展阴损及阳，阴阳两虚，加重络脉瘀阻甚至引起络脉完全闭塞。因此，治疗上应确立“益气活血通络”治疗原则。只有络脉通畅，才能发挥“气主煦之，血主濡之”的生理功能，气血得以循经渗灌，脏腑功能调和，发挥瘀去络通痛止之效。

3.2结合病情，灵活选用通络药物DPN属本虚标实之证，气阴两虚为本，脉络瘀阻为标。本虚有阴虚、气阴两虚、阴阳两虚之不同，标实有瘀血阻络、痰瘀痹阻、痰浊阻滞、络脉不通等。根据本虚和标实的不同，具体可分为养阴通络、辛润通络、活血通络、补气通络、祛湿化痰通络及虫蚁搜剔通络等［18］，故治当在益气扶本的基础上配合通络治疗，以标本兼顾。用药方面，叶天士创立“络以辛为泄”理论，认为“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。《本草便读》曰:“凡藤类之属，皆可通经入络。”张仲景在《金匮要略》提出用活血化瘀及虫类搜剔通络法治疗络中之病，因此DPN治疗应多选用辛味药、藤类药和虫类药，如水蛭、地龙、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、桃仁、当归尾、红花、鸡血藤、桂枝等。

4　典型病例

患者，女，61岁，于2015年3月12日就诊，主诉“双下肢麻木疼痛3个月余”，症见:双下肢麻木刺痛，伴烧灼感，以夜间明显，影响睡眠，不欲加衣被，乏力，口干欲饮，纳可，眠差，大便稍干，小便正常，舌暗红，边缘有齿痕，舌下脉络瘀曲，苔少，脉沉细。查体:双膝反射减弱、踝反射未引出，温度觉、震动觉及针刺痛觉异常。查糖化血红蛋白（HbA1c）为9.2%；尿蛋白及眼底检查未见异常。踝肱指数（ABI）左侧为0.90，右侧为0.75，神经电图及神经传导速度检查提示双下肢周围神经损害。患者患2型糖尿病9年，现口服格列美脲片及盐酸二甲双胍片降糖，未系统监测血糖。西医诊断:2型糖尿病；糖尿病周围神经病变。中医诊断:消渴痹证（气阴两虚，脉络瘀阻型）。结合脉证，治当以益气养阴、通络止痛为法。处方:黄芪30 g，桂枝10 g，鸡血藤30 g，当归尾12 g，红花10 g，桃仁10 g，地龙10 g，白芍20 g，怀牛膝15 g，五味子10 g，麦冬10 g，川芎10 g，延胡索 15 g，枳壳 10 g。中药每日1剂，水煎成400 ml，分2次温服。另停用口服降糖药，改用门冬胰岛素30 U注射液注射，2次/日，加强血糖控制。方中以黄芪补气为君，使气旺血行，瘀去络通；当归尾、桃仁、红花、地龙、牛膝、枳壳行气活血化瘀为臣；佐以麦冬、五味子、白芍养阴生津，缓急止痛。两周后复诊，患者双下肢疼痛明显减轻，麻木较前好转，乏力、口渴改善，续服前方。2个月后复诊，患者双下肢麻痛基本缓解，可正常入睡，血糖水平控制平稳，无口干乏力等症，前方去五味子、麦冬，并酌减白芍，嘱其继续坚持服药巩固治疗。

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