靳三针治疗儿童精神发育迟滞疗效与年龄关系的研究——基于观察性研究的Meta分析

李均平，贺　君

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州　571006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州　571006）

其他

靳三针治疗儿童精神发育迟滞疗效与年龄关系的研究
——基于观察性研究的Meta分析

李均平1，贺君2

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州571006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州571006）

［目的］明确靳三针治疗儿童精神发育迟滞的疗效与年龄的关系。［方法］检索PubMed、Springer、Medline、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普期刊数据库和万方数据库，收集靳三针治疗儿童精神发育迟滞的临床性研究，使用RevMan 5.3 for mac版对其行Meta分析。［结果］共收集到167篇相关文章，其中结果含疗效与时间关系的研究9篇，最终纳入6篇。所纳入研究质量中等，存在发表偏倚的可能性较小，异质性较小。行Meta分析后，z=8.19，P＜0.05，差异有统计学意义，低年龄组的疗效高于高年龄组，提示疗效随年龄增加而减弱。［结论］靳三针治疗儿童精神发育迟滞的疗效与年龄呈负相关关系，即年龄越小疗效越好。

靳三针；小儿精神发育迟滞；弱智；智力低下；疗效；年龄

精神发育迟滞（mental retardation，MR），又称智力低下，是指个体在发育时期内（18岁以前），智力功能明显低于同龄水平，同时伴有社会适应行为的缺陷。参照《儿童心理行为及其发育障碍——精神发育迟滞》标准:①年龄＜18岁；②智商低于平均智商的两个标准差，即IQ＜70；③伴有社会适应性行为能力缺陷［1］。MR是世界范围内的医学难题，它不仅严重危害儿童的身心健康，更给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担。精神发育迟滞的治疗方法包括药物治疗、智力训练、针灸和穴位注射等等。针灸疗法以其确切的疗效已获得国内的广泛认可，而“靳三针”疗法就是其中影响较大的一种。针灸治疗精神发育迟滞的疗效与年龄等因素密切相关这一观点，早已为业界广泛认可。然而，笔者近期阅读了黄波禹等［2］的研究文献，其得出了与此相悖的结论。怀着对这一结论的疑惑，笔者检索了相关研究文献并进行Meta分析，以期明确该病疗效与年龄之间的关系。

1　资料与方法

1.1文献检索数据库的选择:英文数据库为PubMed、Springer和Medline；中文数据库为中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普期刊数据库和万方数据库。检索策略:英文检索词为Jin's three-needle、mental retardation；中文检索词为靳三针、儿童精神发育迟滞和弱智；文献发表年份不限。

1.2文献纳入和排除标准纳入标准:所纳入文献必须为临床研究文献，研究类型不限；治疗方法必须是靳三针疗法或是

以靳三针疗法为主导；治疗对象为患病儿童；疗效按显效、有效和无效或按有效、无效进行划分，且必须按不同的年龄段进行分组以对比疗效。排除标准:所纳入文献研究类型为非临床研究；无法获取全文；治疗方法不是靳三针疗法或者不是以靳三针疗法为主导；治疗对象不是儿童；疗效未按年龄段分组；重复发表在多篇不同杂志的文献择留其一。

1.3数据提取文献检索结束后由两名独立研究者对文献进行仔细阅读，并按照预先设定的文献纳入以及排除标准进行筛选。当两名研究者的结论存在分歧时，由第三名研究者进行评价，最后不同意见通过讨论解决。所有纳入研究的文献具体情况务必详细，包括题目、作者、发表时间、文献来源、研究对象的一般情况、结局指标、研究方法等。

1.4文献质量的评价对于最终纳入的文献，按Iain Crombie于1996年提出的Combie量表（见:Pocket Guide to Critical Appraisal.Lodon:John Wiley&Sons，1996）对其进行质量评价。

1.5统计学处理采用统计软件RevMan 5.3 for mac版进行Meta分析，采用χ2检验进行统计学异质性检验，使用漏斗图分析潜在的发表偏移。以α=0.1或I2=50%为检验水准，当分析结果不存在异质性时采用固定效应模型描述；当分析结果存在异质性时，结果采用随机效应模型描述，同时对结果进行敏感性分析。选择比值比OR作为效应尺度指标，并计算各效应量95%的可信区间（CI），P＜0.05认为有统计学意义。不适宜纳入分析的文献采用描述性分析。

2　结果

2.1一般情况根据检索策略在各目标数据库共检索出167篇靳三针治疗小儿精神发育迟滞的相关文献，其中英文文献0篇，中文文献167篇。排除检索错误、重复及无法获取全文的文献，最后获得文献38篇。按照纳入及排除标准，最终纳入6篇文献［2-7］，共计1 720例病例。纳入文献的一般情况见表1。

从表1可看出，6篇文献中有4篇描述性研究、1篇学位论文和1篇随机试验性研究。但通过仔细阅读全文不难发现，文献［6］和［7］中关于疗效和年龄关系的数据均是在原研究数据结果上经统计后得出的，所以，文献［6］和［7］实际也可按描述性研究处理。疗效评价方法上，除潘小平等［7］的研究方法不同外，其它研究均相同。在分组情况上，黄波禹等［2］和潘小平等［7］分组方法差异较大。在疗程方面，各研究疗程基本相同。在纳入病例数方面，袁青等［5］的研究纳入的病例最多，远远超过其它研究。

表1　纳入文献的基本情况

对于纳入的6篇文献，按Combie量表对其进行质量评价，结果如表2。从表中可以看出，6篇文献各项评分基本一致，各文献均未报告样本的应答率，袁青等［5］研究因其样本量庞大，致样本对总体的代表性较好，评价结果为A级，质量较高；其它5篇文献研究质量中等，纳入的文献总体质量尚可。

2.2结局指标分析本研究符合纳入标准的文献只有6篇，数量偏少，可勉强行Meta分析。所纳入文献治疗结果按显效、有效、无效分级，属等级资料。等级资料可经合并、删除等处理转换为二分类资料，然后按照二分类数据的方法进行Meta分析。

2.2.1数据转换数据的具体处理措施:将各文献研究的结果按年龄合并，具体操作为1～5岁与6～10岁合并成一组作为试验组（低年龄段组），11～15岁组与16～18岁组合并成一组作为对照组（高年龄段组），潘小平等［7］的研究无需合并；疗效方面显效和有效合并为总有效组，文献［6］和［7］无需合并。

合并后异质性检验:Q=0.97，I2=0.0%，P＞0.1，表明纳入的文献同质性较好，可在固定效应模型下行Meta分析，结果如图1。从结果中可以看到，合并效应量OR=2.71，95%CI= （2.14，3.44），z=8.19，P＜0.05，差异有统计学意义，即试验组（低年龄段组）较对照组（高年龄段组）疗效好。

图1　合并后按二分类数据行Meta分析的森林图

从图1可以看到，前四项的效应指标OR值的95%CI彼此重合较多，后两项OR值的95%CI也彼此重合。总体看，6篇文献的OR值的95%CI重叠较多，提示各研究间存在异质性的可能性较小。因此，无需行敏感性分析等异质性处理。

2.2.2发表偏倚的检测本研究以6篇文献的log OR值为横坐标，以log OR的标准误为纵坐标绘制漏斗图，结果见图2。倒漏斗图基本对称，考虑存在发表偏倚的可能性不大。

图2　合并后按二分类数据行Meta分析的漏斗图

3　分析与讨论

从对纳入的6篇文献的分析结果来看，支持疗效与年龄呈负相关的结论，并且各文献无明显发表偏倚，各文献之间也无明显异质性，结论的可信度较高。那么，为什么文献［2］会得出不同的观点呢？仔细查看文献［2］的结果，不难发现，其1～5岁组总有效率较低（77.27%），甚至不如6～10岁组（有效率达77.50%），而其它研究1～5岁组的总有效率明显高于6～10岁组，这最终致使原文作者在统计组间差异时得出了阴性结论。出现这种现象很可能是由于该研究的系统性抽样误差引起的，这一点也可以通过各研究间的低异质性和低发表偏倚得到证实。而这样的误差，出现在单次小样本研究中也是合理和可接受的。

另外，在研究伊始，笔者曾因文献［2］的阴性结果和文献［5］的超大样本量预测这两项研究可能会引起较大的异质性，而实际结果却并非如此。分析其原因，对于研究［2］的疑问，可能是由于在Meta分析时将原本无明显组间差异的1～5岁组和6～10岁组合并作为试验组（低年龄段组），而合并后的试验组和新的对照组之间有差异性，这就掩盖了原本情况。而对于文献［5］的疑问，考虑可能是原研究的结果本身就比较客观实际所致。

本研究的局限性在于，一方面纳入文献的数量太少（只有6篇），行Meta分析较为勉强；另一方面，所纳入的文献多为描述性研究，这一属性决定了原始资料的质量不高。这些因素均可降低本研究的质量与可信度。尽管本研究存在一定的局限性，但靳三针治疗儿童精神发育迟滞其疗效与年龄呈负相关的关系是不可否认的，其具体原因也是显而易见的。这一点也可以从未能纳入本研究的诸多文献［8-9］中获得认证。谭慧［10］更是在其研究中提出按中枢神经系统的不同发育阶段来对患者分组，摒弃了传统的四阶段分组法（1～5岁、6～10岁、11～15岁和16岁以上），缩小了年龄跨度，最终得出了更为细致的结论。无论如何，针灸治疗儿童精神发育迟滞的疗效随年龄增加而降低已是临床应用的准则。本研究的意义，在于从统计学角度分析处理多年来的相关研究，做出更为客观实际的结论。作为发病率高、危害性大的疾病，儿童精神发育迟滞的相关研究无论多么宽泛、多么细致都不为过。

［1］刘智胜.儿童心理行为及其发育障碍——精神发育迟滞［J］.中国实用儿科杂志，2002，17（1）:55-58.

［2］黄波禹，骆雄武.“靳三针”为主治疗儿童弱智82例［J］.广西中医药，1997，20（2）:30-31.

［3］樊振军，李志超，夏惠丽.“靳三针”结合穴位注射治疗弱智儿童42例疗效观察［J］.河南实用神经疾病杂志，1998，1（2）:39-40.

［4］张红.“靳三针”治疗儿童弱智61例临床观察［J］.中国针灸，1995（5）:23-25.

［5］袁青，赖新生，彭增福，等.靳三针治疗精神发育迟滞（MR）2683例临床研究［J］.中国针灸，1999（6）:328-332.

［6］巫静叶.针刺治疗儿童精神发育迟滞的研究［D］.广州:广州中医药大学，2004.

［7］潘小平，李东秀.儿童精神发育迟滞针灸治疗和康复治疗结果分析［J］.中国民康医学，2014，26（1）:28-29.

［8］刘莉.靳三针疗法治疗弱智儿童158例临床体会［J］.内蒙古中医药，1996（S1）:56.

［9］翟文献.“靳三针”治疗儿童精神发育迟滞36例临床观察［J］.当代医药卫生杂志，2007，18（4）:60.

［10］谭慧.靳三针治疗不同年龄儿童精神发育迟滞的临床和实验研究［D］.广州:广州中医药大学，2008.

（编辑汤敏华）

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2095-4441（2015）04-0137-03

2015-09-07