重叠综合征合并干燥综合征1例

刁磊

重叠综合征合并干燥综合征1例

刁磊

同时患有2种自身免疫性肝病称为重叠综合征，其中原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重叠综合征最常见，且多合并自身免疫性疾病，如干燥综合征，但目前尚无确切的重叠综合征诊断标准。该文通过1例重叠综合征合并干燥综合征病例的阐述，对重叠综合征的诊断和治疗提出自己的见解，以期对该病的临床诊疗有所帮助。

原发性胆汁性肝硬化 自身免疫性肝炎 重叠综合征 干燥综合征

自身免疫性肝病是一种病因不明，与自身免疫有关的慢性肝病，包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、和原发性硬化性胆管炎（PSC）。临床上部分患者可同时具有2种或以上疾病重叠发病情况，称为“重叠综合征”，其中原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）重叠综合征最常见[1]，可高达27%。

1 临床资料

患者女性，49岁，系纳差半年余，眼黄尿黄10余天于2014年2月13日入院。患者半年前无明显诱因下出现纳差，伴乏力、口干，3个月前至我院行胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，未再重视，渐出现皮肤瘙痒，入院前10日发现眼黄、尿黄，查肝功能示：ALT 263U/L、AST 155U/L、GGT 515U/L、ALP 874U/L、TBIL 42.0umol/L，上腹部彩超示肝大、脾大，遂入我院。无饮酒、服用药物，未接触毒物，无肝炎病史。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，无肝掌、蜘蛛痣，无皮疹，肝脾肋下未及。入院后进一步查血常规：WBC 2.35×109/L、RBC 2.92×1012/L，血红蛋白、血小板、淋巴细胞基本正常；CRP 17.67mg/L、IgG 20.7g/L；ANA阳性（1∶1000）、抗SS-A(52)抗体阳性；肝炎抗体均阴性、肿瘤指标正常；上腹部MRI示：肝硬化、门脉高压、脾大，肝门部及胰腺周围多发淋巴结肿大。泪唾液流量试验示明显降低。唾液腺ECT示双侧腮腺摄取及排泌功能减低。肝脏穿刺活检见肝细胞广泛而显著水肿变性，胆汁淤积，小叶内少量点状坏死伴轻度炎症，局部界板处小碎片坏死，轻-中度界面炎。诊断为原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重叠综合征合并干燥综合征，予以熊去氧胆酸0.25g bid联合甲波尼龙16mg qd口服，用药8周后AST、ALT、ALP、GGT、TBIL等指标好转，5个月后复查肝功能正常。

2 讨论

2.1 重叠综合征的诊断标准 目前尚无准确的重叠综合征诊断标准，大部分研究认为，PBC-AIH重叠综合征诊断至少应有2项符合PBC和AIH的诊断标准。参照2009年欧洲肝病研究学会的指南[2]：①PBC诊断标准：碱性磷酸酶（ALP）或谷氨酰转肽酶（GGT）＞2倍正常值上限；抗线粒体抗体（AMA）≥1: 100；肝组织活检显示中度或中度以上胆管损伤。②AIH诊断标准：丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞5倍正常值上限；免疫球蛋白（IgG）＞2倍正常值上限或抗平滑肌抗体酶（SMA）阳性；肝组织活检显示汇管区周围或小叶间隔淋巴细胞中重度碎屑样坏死。重叠综合征诊断需同时符合上述两种疾病每种诊断标准中的至少2条，且必须有界面性肝炎的组织学证据。本例患者ALP、GGT、ALT、及肝脏穿刺活检结果符合上述标准，可明确诊断为原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重叠综合征。自身免疫性肝病(如原发性胆汁性肝硬化)常合并其他免疫性疾病，如干燥综合征、类风湿性关节炎、甲状腺炎等。据报道约70%的PBC患者可并发干燥综合征在内的自身免疫性疾病[3]。本例患者有口干症状、免疫学示抗SS-A(52)抗体阳性，泪腺流量明显降低，唾液腺ECT示双侧腮腺摄取及排泌功能减低，提示在重叠综合征的基础上同时合并干燥综合征，可能其有共同的免疫病理学基础，肝脏是消化道外分泌腺之一，与涎腺、泪腺或其他外分泌腺体有共同抗原性，因而均成为靶器官。

2.2 重叠综合征的治疗 熊去氧胆酸（UDCA）是目前公认治疗PBC的首选药物，UDCA可改善PBC患者胆汁淤积程度，延缓门脉高压发生并延长生存时间[4]，还可调节免疫，减少人白细胞抗原和细胞因子在肝细胞和胆管上皮细胞中的表达，稳定肝细胞膜，抑制凋亡。而糖皮质激素对AIH的治疗效果肯定。但重叠综合征尚无确切的治疗方法。研究表明，UDCA联合糖皮质激素治疗AIH优于单独使用UDCA或激素，故有学者认为联合UDCA和糖皮质激素是较好的治疗方案[5]。本例患者联合使用UDCA和糖皮质激素治疗5个月后ALT、AST、ALP、TBIL均恢复正常，表明UDCA与激素联合治疗重叠综合征效果显著，与文献研究相符，临床可将两药合用作为可考虑的治疗方案。但长期使用激素可导致包括消化性溃疡、骨质疏松等在内的副作用亦需警惕。本研究将继续随访，并注意收集更多的病例来探讨熊去氧胆酸联合糖皮质激素对重叠综合征的治疗。

1 Rust C,Beuers U.Overlap syndromes among autoimmune liver diseases.World J Gastroenterol, 2008,14(21):3368～3373.

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5 Muratori P,Granito A,Pappas G,et al.The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome.Am J Gastroenterol,2009,104(6):1420～1425.

A case report of overlap syndrome complicated with sjogren syndrome

Anhui No.2 Province People's Hospital,Hefei 230041,Anhui
DIAO Lei

Objective:Suffering with 2 kinds of autoimmune liver disease at the same time called overlap syndrome,in which the most common was primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis overlap syndrome,and many complicated with autoimmune disease,such as sjogren syndrome.But there is no precise overlap syndrome diagnostic criteria until now.This article expounds 1 patient with overlap syndrome complicated with Sjogren syndrome, and puts forward personal views on the diagnosis and treatment of overlap syndrome,and expects to provide additional information on the clinical diagnosis and treatment of overlap syndrome.

Primary biliary cirrhosis;Autoimmune hepatitis;Overlap syndrome;Sjogren syndrome

R593.2

A

1671－8054（2015）01-0101-02

（编审：丁西平）

安徽省第二人民医院消化内科 合肥 230041

2014-10-27收稿，2014-12-23修回