右美托咪定用于高血压患者麻醉的进展（综述）

王洪涛 李 娟

右美托咪定用于高血压患者麻醉的进展（综述）

王洪涛 李 娟

作为特殊人群，高血压患者由于其特殊的病理生理改变，对血流动力学波动耐受能力较差。盐酸右美托咪定（DEX）是一种新型特异的α2肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，对交感神经系统也有能较好的抑制作用，因此，在高血压患者麻醉中的应用备受关注。该文总结DEX在高血压患者全身麻醉过程中的应用进展以及对机体重要脏器的影响。

右美托咪定 高血压 血流动力学

盐酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，其对神经中枢部位的α2肾上腺素能受体具有高度选择性作用，自1999年在美国被批准上市以来，已广泛地应用于ICU、麻醉等领域。可乐定是较早用于临床的α2肾上腺素能受体激动剂，其对患者高血压的治疗效果以及在麻醉镇痛的辅助作用已被广泛肯定。而相对于可乐定，DEX有更强的镇静、镇痛和抗焦虑的效果，现已在临床麻醉中得到较好的使用，本文就该药在高血压患者临床麻醉中的应用做一综述。

1 DEX的药理学

右美托咪定是一种新型的肾上腺素能受体激动剂，对α2肾上腺素能受体有较高的选择性性，其与α2：α1受体结合率为1620∶1，且对α2肾上腺素受体结合力是可乐定的8倍。α2受体在人体内有广泛分布，右美托咪定通过激活大脑和脊髓的α2受体,减少神经元放电,从而产生镇静镇痛作用，同时抑制脊髓侧脚交感神经细胞发放冲动，抑制交感神经系统活性，降低血压、减慢心率。DEX激活蓝斑核的去甲肾上腺素神经细胞的α2肾上腺素受体；抑制神经末梢钙内流，减少递质释放而形成突触前抑制，减少了神经元放电，从而产生镇静作用。

1.1 药代学 静脉输注DEX后，DEX快速分布相的半衰期约为6min。DEX在人体中主要代谢为肝脏，在轻、中、重度肝功能损害的患者，其平均清除率分别为74%、64%和53%。而研究资料显示在肾功能严重受损时DEX的清除不受明显影响，因而在肾功能不全患者使用DEX时，无须调整使用剂量[1]。DEX在机体大部分被生物转化，极少部分以原形从尿和粪便中排出。

1.2 药效学 DEX是咪唑化合物，是美托咪定的右旋异构体。DEX会引起剂量相关性的高血压和低血压反应[2]。经外周静脉快速推注或大剂量静注DEX时，可以通过激活血管平滑肌的α2肾上腺素受体,引起血管收缩导致血压一过性性升高；小剂量或临床常用血药浓度范围内静脉输注DEX时，主要作用于中枢神经系统，使交感神经紧张度降低，副交感神经呈现出相对紧张状态，从而使病人心率减慢,血压降低[3]。大量临床资料表明，低血压和心动过缓是DEX使用过程中较常见的两种不良反应。且在停用DEX后，病人血压和心率可迅速恢复正常。

2 DEX在高血压患者临床麻醉的应用进展

高血压病人术中可发生体位性低血压，心肌缺血，心肌梗塞，甚至心力衰竭。术中使用DEX可以使高血压患者术中血流动力学更稳定，从而使以上并发症减少，因DEX具有良好的镇静、镇痛和抗交感作用,可以明显减少因气管插管、手术应激、气管导管拔除时引起的高血流动力学反应，对高血压患者围术期尤为重要。

高血压老年患者由于全身小动脉粥样硬化，血管重构，血管自身调节功能障碍等,在气管插管拔管及手术刺激等应激状态下易发生较明显血流动力学波动，对病人产生不利影响。据文献资料报道，围术期心肌缺血的发生率为8%～37%。而临床上对围术期心肌缺血的诊断,常采用ECG的方法，其诊断标准是心电图上显示ST段压低或升高≥1mm。研究表明，DEX通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，稳定血流动力学[4]。

2.1 麻醉诱导 全身麻醉诱导气管插管时，喉镜和气管导管刺激咽喉和气管内感受器引起机体发生严重的应激反应，心率血压急剧升高，左心前后负荷加重，心脏氧耗量增大，使高血压，冠心病患者心脑血管意外的发生率大大增高。所以，预防气管插管时的应激反应是心血管患者麻醉的关键之一。在麻醉诱导气管插管前15min右美托咪定按1ug/kg静脉缓慢注射，发现可安全有效缓解高血压，冠心病病人气管插管时的心血管应激反应，但因会降低病人的心率，术前窦缓和窦房结功能低下者慎用或禁用[5]。也有学者观察到，高血压患者麻醉诱导前10min静脉输注DEX0.8ug/kg，可维持全麻诱导期较稳定的血流动力学，可明显减轻气管内插管的心血管反应，并不致气管插管前血压明显降低[6]。其主要机制可能与DEX通过激动交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺素能受体，从而抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，对α和β肾上腺素能受体作用减弱等有关，产生了降低血压、减慢心率的作用；另外激动了位于动脉血管壁平滑肌细胞上的α2肾上腺素受体，使血管收缩，此作用可预防血压下降幅度过大，保证高血压、冠心病病人的血流动力学的相对平稳[7]。

2.2 麻醉维持 高血压患者即使经过术前控制血压的准备，在围术期也可能因患者紧张和手术的刺激导致术中血流动力学波动明显。有学者研究[8]高血压患者麻醉诱导前10min内予4ug/mL浓度的DEX0.6ml/kg/h速度静脉泵入，而后再以0.4ug/kg/h的速度维持，可使老年高血压患者血流动力学各指标保持相对平稳，利于手术的顺利展开，降低围术期的并发症。同时，右旋美托咪定可作用于脊髓和脑干蓝斑核的肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静镇痛作用[9]，在一定程度上可缓解老年高血压患者的紧张、焦虑和恐惧心理。

2.3 麻醉拔管和苏醒 全麻复苏气管拔管期间的应激反应使高血压、冠心病患者麻醉风险明显增加，在此类病人通常在拔管前使用芬太尼或舒芬太尼抑制拔管反应，但有呼吸抑制等不良反应[10～11]。与0.1ug/kg舒芬太尼相比，0.4～0.8ug/kg右美托咪定，能明显减轻高血压患者气管导管拔除时心血管反应，同时缩短术后苏醒时间。随着使用的右美托咪定剂量的增加，患者气管导管拔除时间和定向力恢复时间相对延长，但与未使用右美托咪定时差异无统计学意义。其原因可能是其一，DEX与脑干血管舒缩中枢的α2受体结合，抑制中枢部位去甲肾上腺素的合成和释放；同时抑制脊髓前侧角交感神经元发放冲动，通过中枢与外周发挥共同作用，抑制交感神经系统作用[12]；其二通过脑内负责觉醒与睡眠的蓝斑核内的a-AR介导，产生镇静作用[13]。

3 DEX对脏器的影响

越来越多的证据表明，DEX具有器官保护作用，从而对抗缺血缺氧导致的机体损伤，这些作用包括心肌保护、神经保护和肾脏保护等方面的作用。

3.1 对心脏的影响 围手术期的特点是交感神经兴奋性增加，引起应激性心动过速和高血压。通过减弱交感神经介导的高动力反应，α2肾上腺素受体激动剂于围术期能改善血流动力学状态。研究表明[14]，围术期应用α2肾上腺素受体激动剂使血流动力学达到稳态期，从而减少围术期心肌缺血的发生。

3.2 对神经细胞的影响 DEX在各种大脑缺血的实验模型中显示具有神经保护的作用，并在极易发生损伤的大脑皮层部位发生的缺血过程时，可显著减轻缺氧缺血性脑损伤，同时显著改善脑损伤后的预后。其机制[15]是减少了兴奋性神经递质的释放。

4 结语

综上所述，DEX应用于高血压患者不仅具有镇静镇痛抗焦虑和改善围术期心血管稳定性，提高了高血压患者麻醉的安全系数，还具有对重要脏器如心脏脑肾脏等的保护作用，使其在诸多领域的临床实践中显示出优越性和应用价值，以致在临床麻醉中得到较好的推广，DEX在高血压患者的麻醉中长期应用的安全性和有效性还还有待进步研究。

1 Dahmani S Rouelle D Gressens P et al．Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J]．Anesthesiol,2010,112：373～383.

2 蔡畅,郭建荣.右美托咪啶在临床应用中的研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2011,16（3）：349～353.

3 Klamt JG,Andrade Vicente WV,Garcia LV,et al. Effects of dexmedetomidefentanyl infusiononblood Pressure and heart rate during cardiac surgery in children[J].Anesthesiol ResPract,2010,19:311～316.

4 康于庆,冷玉芳,薛兴，等.右美托咪定对高血压患者全麻气管拔管反应及苏醒时间的影响[J].临床麻醉学杂志，2011,27（8）：799～802.

5 严六狮，袁伟，周荣胜.右美托咪定预先给药对高血压冠心病病人诱导插管时血流动力学的影响[J].陕西医学杂志，2012，41（8）：967～969.

6 袁莉，王世端，阎玮，等.右美托咪定对高血压患者麻醉诱导期间血流动力学稳定性的影响[J].中华临床医师杂志：电子版，2011,5（23）:7092～7095.

7 王志.α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定在围术期的应用进展[J].医学综述，2010，16（20）：3173～3175.

8 李志强.右美托咪定对老年高血压患者全麻围手术期血流波动力学的影响 [J].湖北民族学院学报，2010,27（3）:22～24.

9 斯妍,娜石莉，张媛，等.右旋美托咪定的镇静效应及其对呼吸和循环的影响 [J].中华全科医师杂志，2011（10）:442～444.

10 刘馨烛,陈斌.右旋美托咪定对全麻高血压患者拔管期的影响[J].川北医学院学报，2010,25（5）:413～415.

11 杨晓峰，肖彬，苏连芝.舒芬太尼对全麻患者拔管期应激反应的影响 [J].临床麻醉学杂志，2010,26（6）:503～504.

12 朱晓红,陈受琳,邓福谋，等.右美托咪啶用于预防全身麻醉气管插管心血管反应的临床观察 [J].南昌大学学报：医学版,2010,50（11）：37～39.

13 Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-KhourySI,eta1. Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of Bup ivacaine spinalblock[J]．Aeta Anaesthesiol Scand，2006，50：222～227．

14 顾国华，冯兆明，朱俊峰.右美托咪定对老年高血压患者围术期心肌的保护作用[J].临床麻醉学杂志，2011,27（8）：797～800.

15 李爱梅，石翊飒.盐酸右美托咪定在神经外科麻醉的应用进展 [J].国际麻醉学与复苏杂志，2013,34（3）:256～259.

Progress of dexmedetomidine in the patient with hypertension anesthesia

Department of Anesthesiology,southern district of Anhui Province Hospital,Hefei 230036，Anhui
WANG Hong-tao,LI Juan

Objective:Background As a special population,because of its unique pathophysiological changes, changes in hemodynamics may be poorly tolerated in hypertensive patients.Dexmedetomidine(DEX)is a new α2 adrenergic agonist,which has analgesic,sedative and anxiolytic effect,and can also inhibit sympathetic nerve.Much attention has been paid to its application in the hypertensive patients during anesthesia.Objective：Summarize the progress of DEX in the application of anesthesia in hypertensive patients.Content:Sum up the effects of DEX on anesthesia induction,maintenance,emergence and exudation in hypertensive patients.Trend:the feasibility of long-term use of DEX in the anesthesia of hypertensive patients remains to be further studied.

Dexmedetomidine;Hypertension;Hemodynamics

R614

A

1671－8054（2015）01-0042-03

/（编审：程光存）

安徽省立医院南区麻醉科 合肥 230036

李娟，女，主任医师，博导

2014-11-15收稿，2015-01-08修回