刘亚娴主任医师“不补补之法”治疗崩漏思路浅析※



名 医 传 承

刘亚娴主任医师“不补补之法”治疗崩漏思路浅析※

曹清慧段倩宏樊秀红1霍景春2刘丽3

(河北省衡水市中医医院糖尿病科，河北衡水053000)

【关键词】崩漏；补益肝肾；名医经验；刘亚娴

※项目来源：河北省中医药管理局2015年度中医药类科研计划课题(编号：2015191)

1河北省景县人民医院内科，河北景县053500

2河北省景县人民医院妇产科，河北景县053500

3河北省石家庄市中医医院肿瘤科，河北石家庄050051

刘亚娴，河北医科大学第四医院教授，主任医师，博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴，全国师带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖，为河北省首届十二大名中医之一，河北省有突出贡献的中青年专家，河北省省管优秀专家，“刘亚娴名医工作室”获“全国先进名医工作室”称号。

“不补补之”之法源于魏玉璜，其于《续名医类案》中自出一案，载其治“刘氏媪，年七十，病血行如壮年，月事，久之，淋漓不断两月余，耳鸣心跳，头晕目眩，恶食罕眠，奄奄就毙。医者不一，归脾、补中者，六味、四物者，十全、八珍者，诸治未为无见……曰：此肝脾两伤之候也。以七旬之年，两月之病，非补何以能瘳？第余之补，异乎人之补，无虑也”。为制“不补补之”之法：“与熟地二两，以一两炒炭，杞子一两，白芍炒、枣仁炒各五钱，酒连三分，四剂而淋漓止。去连四剂而肿胀消，诸症亦愈。”

《续名医类案》中详细记载了本案例用补气、补血、气血兼补后出现的种种变证：“然服归脾、补中，则上膈胀而面肿，似不宜于补气；服六味、四物，则少腹胀而足肿，似不宜于补血；服八珍、十全，则中脘胀而气急，似气血兼补又不宜。延诊，先告以不宜用补，以症皆缘补而增也。脉之，沉小而涩，两关尤甚，且无神。曰：此肝脾两伤之候也。以七旬之年，两月之病，非补何以能瘳？第余之补，异乎人之补，无虑也。” 后世称之为“不补补之”法。刘老师认为，“不补”系俗之不补气血，“补之”乃从肝肾而治，“不补补之”即不补气血，补肝肾。“不补补之”原方治疗妇人经血断而再行，似以“漏”证为主，但刘老师在大量临证中体会到，对未断经的妇女以及表现为“崩”者疗效同样显著，但以年龄在经断前后者疗效更佳，对部分青春期功能性子宫出血亦有一定效果。刘老师常用药量：熟地黄60 g(其中30 g炒炭)，白芍药15 g，枸杞子15 g，酸枣仁15 g，川黄连6 g。

刘老师认为，任何一个名方，都有其深刻的理论基础，学古方不仅要识其方，更要明其理，学会其制方思路，如此临床方能灵活掌握，并进一步拓展应用。兹将刘老师学习应用魏玉璜“不补补之”之法治崩漏经验的思路浅析如下。

1制方之理：肝肾亏损，病及奇经，冲任动摇

妇女的正常生理功能靠脏腑、气血、经络的功能活动维持，特别是肾气充盛，冲任督脉调顺，气血和畅，则月经、孕产正常。如《邹孟城三十年临证经验集》云：“妇人崩中漏下之症……而余曾见年龄五十左右之妇女，正处更年期中，或老年妇人，有一种血崩，往往诸药罔效。据其见症，知为肾虚，而投以左右归及二至、六味、八味等方，皆难必效。自得魏之琇“不补补之”之法，投剂辄应，随手取效。始知此等血崩不仅肝肾亏损，且病及奇经，以致冲任摇乱、封藏不固，当另求治法方可。”其中“肝肾亏损，病及奇经，冲任动摇”乃为“眼目”。

月经与肾的关系尤为密切，因肾为先天之本，主藏精，是人体生长发育生殖的根本，故肾气充盛则月经调顺。《继名医类案》中指出：“经本于肾，旺于冲任二脉。”《傅青主女科》谓：“经水出诸肾。” 肝肾同司下焦，肝主藏血，肾主藏精，精血互生，肝肾同源。肝主疏泄，肾司闭藏，一开一阖，一泄一藏，肝肾协调，以维持月经按期藏泻。而《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……。”年老冲任亏损则不能藏血，肝肾不足则冲任两亏，不能制约经血，则血妄行；阴虚阳亢，迫血妄行则成崩漏之证。

气血运行于经脉，月经与经络关系也极为密切，特别是冲、任、督、带尤其重要。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。”沈尧封曰：“天癸是女精，由任脉而来；月事是经血，由太冲而来。”

妇女围绝经期正是处于肾气渐衰，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭这一过渡阶段，肝肾亏损以致冲任失固，血失统摄遂成崩漏。

2依理制法：病在冲任，治从肝肾

冲任二脉是奇经八脉中的2条脉络，不是正经，是为经外之经、脉外之脉，并不与五脏六腑直接相通。营卫、气血、津液依靠脏腑通过十二正经运送到奇经八脉。若脏腑发生病变时，往往通过正经累及奇经。因此在治疗时必须以治脏腑为先。若病发于外在的奇经也必然累及正经，或由正经内传脏腑。故临床上一般也多以治脏腑、正经为主。而冲为血海，任主胞胎，调冲任者重点在于治从肝肾。从某种意义上讲，冲任二脉不能看成是一个独立的经络，而是附属于肝、脾、肾三脏的2条脉络。所以说：“冲任二脉不能独行经。”[1]从临床治疗冲任二脉疾病的常用方药来看，绝大部分都有补肾、理脾、和肝的作用，充分说明冲任二脉的生理功能实际上是肝、脾、肾三脏生理功能的体现。对于冲任二脉为病也是通过治疗肝、脾、肾，而后达到治疗冲任的目的。

又肝肾为冲任之本，临床上往往通过调补肝肾以体现调补冲任，故调补肝肾之法常配合运用。清·尤怡《静香楼医案》谓：“肝阳盛肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体损肝用，滋养肾阴，俾水木相荣，病当自愈。”

刘老师认为，肾藏精，肝藏血，精血相互化生，肝肾同源。“不补补之”法针对之出血原因在于精血失“藏”。肝肾一个重要的作用是对精血之“藏”，肝阴不足，肝阳有余，扰于上则目白红赤，扰于下则血海不宁，经多如崩。填肝肾以充其“体”，则利其“藏”， 全方以补益肝肾而调理冲任为特点。

3方从法出：以法制方，药中病机

刘老师反复教导我们，一名好的中医，一定是能熟读经典本草著作的，对《神农本草经》要能背诵，对各家本草著作亦要熟练掌握，这样临证时才能拓宽思路，提高疗效。“不补补之”法药用熟地黄、枸杞子、白芍药、酸枣仁、川黄连。刘老师认为，熟地黄大补真阴，大剂量用之可于清初名医陈士铎《本草新编》中探求：“或问熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日，多用犹觉少；用之于脾土大崩之时，少用亦觉多；用之于肾火沸腾之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘胀之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多与不多，不必计也。”“熟地系君药，可由一两以用至八两……而补阴之药，必多用以取效……阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜”，“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，冲任不足则崩漏不止，气血亏耗，营血大亏，故精血亏亦因亦果。年老精血大亏，相火妄动，属“肾火沸腾之病，用多而殊欠其多”，故非大量熟地黄不可奏效也。炒炭可补血止血，治崩漏或虚损性出血等病。

枸杞子伍熟地黄填精生血以滋补肝肾。《本草经疏》云：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药……”陶弘景曰：“补益精气，强盛阴道。”《本草撮要》载其：“得熟地良。”因“乙癸同源”， 故枸杞子每伍用地黄，视火热之多少，或仅取生地黄，或仅取熟地黄，或二者齐用。

精血亏虚则阴虚火旺，清火热取黄连。魏玉璜治疗老母胁痛、 吐血案，病由肝火上逆之故，“虽在寒月，必使加黄连于养荣之剂，以抑之使其下降潜伏，自无痛沸之患矣”。本案例以黄连清热袪火，其理有三：一为《本草经解》云黄连“入足少阴肾经、手少阴心经”，二为《日华子本草》载“治五劳七伤……止血”，三为《本草正义》曰“黄连……心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之”。黄连于方中清热而兼止血，切合病机。

酸枣仁、白芍药养肝敛肝。《注解伤寒论》云“芍药之酸收，敛津液而益荣”，“正气虚弱，收而行之，芍药之酸以收正气”。《本草切要》云：“酸枣，性虽收敛而气味平淡，当佐以他药，方见其功……佐归、芍，可以敛肝……佐归、地，可以敛血而营养真阴……。”《傅青主女科》云：“世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能痊愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”以白芍药伍以酸枣仁养阴敛涩并进，切合病机。

综上所述，本方重用熟地黄为君，滋阴壮水以涵肝木；配伍枸杞子补肝血、养肝体以和肝用，使肝得养，肝气条达，则无横逆之虞；酸枣仁、白芍药则偏于养肝，正如尤怡说“肝体阴而用阳。此以酸甘补肝体，以辛味补肝用”。亦如王旭高所说：“肝之体阴而用阳，是故养肝之体，必借酸甘；泄肝之用，苦辛为要。”本方补而兼涩、兼敛、兼清，是为三妙。一为补涩兼施，其突出表现在重用熟地黄且一半炒炭用，使熟地黄“填骨髓、补精血”与熟地黄炭的固涩止血配合。二为补而兼敛，白芍药、酸枣仁并具敛肝以泻肝用之过；酸枣仁与熟地黄并用敛血而营真阴。三为补中佐清，精血亏而虚热生，故佐少许黄连以清降。

4典型病例

王某，女，41岁。2015-01-15初诊。经行不止22 d。患者自诉2014-07出现月经量多、有血块，2014-12因乏力在某医院检查后诊断为“失血性贫血”。2014-12-23月经来潮，至今未净。刻诊：经量多，逾期不净，伴面白，乏力腰痠，心悸气短，舌淡红，苔白，脉弱。检查：血常规示：血红蛋白88 g/L。西医诊断：功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏。证属肝肾不足，冲任动摇。治宜不补补之。方以“不补补之”方。处方：熟地黄60 g(30 g炒炭)，白芍药15 g，枸杞子15 g，炒酸枣仁15 g，川黄连6 g。3剂，每日1剂，水煎服。2015-01-23二诊，诉服上方3剂，2015-01-18经血即止，余症大减，查血常规正常，近日阴部肿痛，舌红，苔白，脉弦。予逍遥散合四妙散化裁6剂而愈。

按：本例患者41岁，“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，精血不足，水不涵木，肝失柔养，疏泄失利，精血失“藏”，则经行22 d，出血而兼贫血。《东垣十书》谓：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩也。”故本例以大量熟地黄滋阴壮水；佐枸杞子、白芍药，是藉诸药之酸甘以养肝“体”、和肝“用”、利其“藏”；酸枣仁伍白芍药以敛肝，伍熟地黄敛血而营真阴；少佐黄连清热止血。补肝肾而出血止，不补气血而贫血愈，正是“不补补之”制方思路的具体验证，药虽进3剂而病愈，神奇之效缘于深谙病机。

5体会

刘老师在长期临床中对“不补补之”法的应用积累了丰富的经验，不仅用于“垂老”之年精血亏损、冲任失调崩漏者，对于其他年龄者亦可据证用之。

陈筱宝先生认为“不补补之法”对“若检验结果非肿瘤患者治之多获良效”[2]，而刘老师针对某些检查有“子宫肌瘤”者据证用之，亦获佳效，非如陈筱宝先生所言。如刘老师曾诊治一例49岁经血过多，B超示“子宫肌瘤”的患者，该患者因拒绝手术而服用该方，每至经血多时即服，一般6剂左右经血即止，止后即停药。间断服该方至51岁断经，至今情况良好。因此，该方对部分子宫肌瘤表现为经血过多的治疗作用亦应研究探讨。

“不补补之”之方重在于敛，而刘老师认为，对于“月经量少，色黯有块，经行腹痛，腹痛不著(瘀滞不甚)者”，可仿《内经》法加用海螵蛸、茜草，以行血止血(海螵蛸、茜草用量7∶1)，此魏玉璜先贤所未言之也。此加减法源于对海螵蛸、茜草作用的深入理解。海螵蛸，《神衣本草经》载“主女子赤白漏下，经汁血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子”，《大明本草》谓其“疗血崩”，《本草纲目》载其“主女子血枯病，伤肝，唾血下血”，《药性论》谓其“止妇人漏血，主耳聋”。茜草，《名医别录》记载：“止血，内崩下血。”《本草纲目》：“通经脉，治骨节风痛，活血行血。”故海螵蛸、茜草相配，既能行血通经，又能止血固经，在临床上应用广泛。张锡纯认为此二药能固涩下焦，为治妇科病之主药。

同时刘老师指出，“不补补之”方对瘀血性出血则不宜用。但不少患者经色深而有块，但无明显腹痛而有明显腰痠，此时“经色深有块”，不宜视为瘀血，临证当详审之。

刘老师常讲，学习古人之方要深谙病机，如此方能药而中的。如刘老师提出，同为治疗老年崩漏，“不补补之”之方与《傅青主女科》之“加减

当归补血汤”又有何不同。《傅氏女科家传应用》云：“妇人有年老血崩者……加减当归补血汤。当归(一两，酒洗)，黄耆(一两，生用)，三七根末(三钱)，桑叶(十四片)水煎服。二剂而血少止，四剂不再发……青主云：夫补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。可见“加减当归补血汤”用于脾虚或气虚不摄者[3]。而“不补补之”法适于肝肾亏损、冲任动摇者，对气虚不摄者则非所宜。然临证亦可见有肝肾亏损患者因出血多而出现气短乏力等表现，似乎是气虚不摄，但此时的气虚为“果”(出血多所致)而非“因”(气虚不摄之出血)，不宜一见气虚表现即以气虚不能摄血论之。若兼见气虚表现而以肝肾亏损、冲任动摇为主要病机特点者，“不补补之”法则非不可用也。

“不补补之”法的应用以熟地黄的大量应用为一特色，用量小则疗效常不满意，此正如张锡纯所云：“尝思用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也(惟用药不对病者则人当之而有害矣)。乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？愚感于医界多有此弊……。”

(指导老师：刘亚娴)

参考文献

[1]北京中医医院，北京市中医学校.刘奉五妇科经验[M].北京：人民卫生出版社，2006:1518.

[2]刘亚娴.陈筱宝治漏方应用体会[J].中医杂志，1991，(8)：56.

[3]王培章，王温.傅氏女科家传应用[M].太原：山西科学技术出版社，1987:32.

(本文编辑：曹志娟)

(收稿日期：2015-10-11)

作者简介：曹清慧(1973—), 女，中西医结合副主任医师，学士。从事中西医结合糖尿病科临床工作。

【中图分类号】R271.120.5；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1765-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.001