成人Still病合并多脏器损害1例护理体会

100048　北京，解放军总医院第一附属医院肾内科

护理天地

成人Still病合并多脏器损害1例护理体会

阎珊珊，姚冬芳，林英芬，冯艳敏，王亚

100048北京，解放军总医院第一附属医院肾内科

【关键词】成人still病；多脏器损害；护理

【中国图书分类号】R473.5

成人Still病是一组病因及发病机制不明、临床表现多样的全身综合征，以高热、一过性皮疹、关节炎或关节痛和外周血白细胞升高为主要表现，并伴有肝、脾、淋巴结肿大等多系统损害[1]。因临床表现不典型,无特异性诊断方法,诊断较困难[2]。2013年我科收治成人Still病合并肾脏、肺脏、甲状腺、关节、浆膜、血液系统受累1例，经对症治疗及护理后，病情得以控制。

1病例报告

患者，女性，29岁，2013-01开始反复出现高热，体温最高达40 ℃，伴咽痛，肌肉及膝、腕、肩关节酸痛，当地医院检查提示白细胞高，给予退热、抗感染治疗效果欠佳。后患者逐渐出现全身多部位皮疹。3月4日就诊于我院，外周血白细胞及中性粒比值高，铁蛋白高，肝功能受损，免疫球蛋白高，尿常规正常，B超示双侧颈部、双侧腋窝区、双侧腹股沟区淋巴结大；甲状腺球蛋白抗体(TG) 455 U/ml，甲状腺过氧化酶抗体(TPO)>1300 U/ml，甲状腺吸碘功能减低，甲状腺B超示弥漫性病变，诊断为成人Still病、亚急性甲状腺炎。给予醋酸泼尼松片20 mg口服，3次/d，治疗后体温降至正常。2013-04-26患者自行停用激素后再次出现高热，胸部CT示多发磨玻璃影，痰培养示酿酒酵母及克柔假丝酵母，痰涂片示酵母样孢子多见，诊断真菌性肺炎，同时出现尿检异常，行肾穿刺活检术，结果为缺血性肾损伤。电镜结果：符合免疫复合物介导的肾小球肾炎。监测血压升高，诊断为肾性高血压，予以醋酸泼尼松30 mg，1次/d，口服氯沙坦钾50 mg，1次/d，伊曲康唑25 mg静脉滴注，1次/d，后症状好转于2013-05-18出院。

2013-07-28当醋酸泼尼松减至20 mg/d时患者再次出现发热，伴关节痛，无皮疹。复查血白细胞13.0×109/L，中性86.7%，Cr 68μmol/L，C40.07 g/L，s-CRP 98.6 mg/L，铁蛋白 2419 ng/ml。24 h尿蛋白定量 0.29 g。考虑患者“成人Still病”处于活动期，予以醋酸泼尼松30 mg/d，来氟米特10 mg/d口服。监测血糖升高，诊断类固醇性糖尿病，口服阿卡波糖治疗。2013-12-05于我院复查血白细胞12.5×109/L，中性85.2%，血红蛋白141 g/L，C4 0.15 g/L，s-CRP 30.5 mg/L，铁蛋白 854.6 ng/ml；24 h尿蛋白定量0.65 g，予醋酸泼尼松每次15 mg，2次/d，来氟米特10 mg/d。

2014-02-28醋酸泼尼松减量至25 mg/d，4月9日复查补体C40.04 g/L，补体C3 0.68 g/L，铁蛋白 684.5 ng/ml；24 h尿蛋白定量 0.15 g，2014-04-10再次行肾穿刺活检术，病理诊断：局灶增生性肾小球肾炎伴缺血性肾损伤。2014-04-16停用来氟米特改为吗替麦考酚酯胶囊0.5 g 口服，2次/d，醋酸泼尼松改为甲泼尼龙16 mg/d口服治疗。

2014-05随访，患者病情平稳，甲泼尼龙逐渐减量至10 mg/d，嘱定期复查。

2护理

2.1高热的护理患者无明显诱因出现反复高热，呈弛张热型，体温最高达40 ℃，并与皮疹及关节痛并行。高热时嘱患者卧床休息，安置在单独病室，保持病室清洁通风，使用空气清菌片，每日紫外线消毒1次，严格限制探陪人员。严密观察患者的生命体征，每日测量体温6次。使用温水擦浴，禁用乙醇擦浴，以免皮疹加重。使用退热药时，加强巡视，严密观察药物的疗效及不良反应。患者退热大量出汗时，嘱患者多饮水，防止虚脱，及时更换床单病服。观察患者口腔黏膜情况，给予漱口液(碳酸氢钠注射液)漱口。此患者在高热期间，未发生口腔感染及虚脱症状。

2.2皮疹的护理观察患者皮疹与发热、关节痛伴行，体温降至正常时皮疹可消退，及时汇报医师，为诊断提供重要依据。给予患者剪短指甲，避免挠抓。穿宽松棉质病服，使用低温清水擦洗，禁用碱性肥皂，保持皮肤清洁干燥，未出现皮肤破损感染等并发症。

2.3关节痛的护理关节痛是本病的特征之一, 多见于大关节,关节疼痛的程度、发生及消退与体温的升降有关[3]。该患者关节疼痛时，卧床休息，保持关节在功能位,限制受累关节活动，给予肌肉舒张及收缩锻炼。疼痛缓解后，指导患者进行适当的功能锻炼，先被动运动，再主动运动，强度适中，循序渐进，未出现关节僵硬等并发症。

2.4饮食护理因该患者合并慢性肾小球肾炎、类固醇性糖尿病及亚急性甲状腺炎，并且有轻度肝功能受损，因此指导患者低盐、优质高蛋白饮食，多食含钙、维生素丰富的易消化食物，少食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，避免食用生冷、辛辣等刺激性食物。护士与患者及家属共同制定三餐食谱。同时，指导患者餐前服用阿卡波糖，3次/d，测血糖4次/d，监测患者血糖变化，限制甜食的摄入，适当控制主食摄入量,多食新鲜蔬菜。注意观察患者有无心慌、饥饿感、出冷汗等低血糖症状,备好糖块、饼干等。

2.5用药护理本病抗生素治疗无效，主要使用糖皮质激素，应用激素当日体温下降，并逐渐恢复正常。因本病多以发热、皮疹、咽痛及关节痛起病[4]，发病初期常使用抗生素治疗，若使用抗生素后白细胞无下降、症状无缓解，血培养、尿培养和类风湿因子等检查结果均为阴性，则需高度怀疑本病可能。患者住院期间按时发药，确保患者7：00服用激素，以达到稳定的血药浓度，观察患者服用激素后的不良反应，如胃肠道反应、低血钾、高血压、感染、骨质疏松等，及早发现和防治并发症。伊曲康唑现用现配，单独通路输入，用药期间严密观察患者的肝功能，针对患者的病情，给予患者使用还原谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝药物加以饮食指导，使该患者的肝功能恢复正常。向患者讲解激素、免疫抑制药、阿卡波糖、伊曲康唑的作用及不良反应，向患者及家属强调按医嘱用药的重要性，不可擅自停药和减量，做好家属的工作，督促患者院外按时服药。服用激素及免疫抑制药期间，尽量避免去公共场所，正确佩戴口罩，预防感染。激素减量过程中，严密观察患者的体温，如有异常情况，及时来院就诊。

2.6心理护理该患者病程较长、病情反复、并发症多，导致其产生焦虑、恐惧和抑郁等心理障碍。首先为患者提供全方位优质护理服务，注重患者病情变化的同时，也要注意患者的心理状况的细微变化，加强与患者的沟通和交流，重视家属的情感支持，消除患者的顾虑，使其积极主动配合治疗。

2.7健康宣教对于近80%成人Still病的病例来说, 糖皮质激素治疗对于控制临床症状都是非常必要的，被认为是治疗本病较为有效的药物[5]，但若患者用药不规则，不坚持服药，则容易复发。本病治疗的关键是预防复发。出院前进行出院指导，告知患者激素为本病的特效药，务必遵医嘱按时按量坚持服药3~6个月，列举因未坚持规律用药而复发的病例作为反面教材进行宣教，避免患者漏服、减量或自行停药。同时，告知患者服用激素后可能出现的不良反应及应对方法，提高患者坚持用药的依从性。在恢复期需保持情绪乐观，加强营养，适量运动，定期复诊。

【参考文献】

[1]蒋明，张奉春．风湿病诊断与诊断评析[M]．上海：上海科学技术出版社，2004：101-107.

[2]Mehrpoor G, Owlia M B, Soleimani H,etal. Adult - onset still’s disease: a report of 28 cases and review of the literature [J]. Mod Rheumatol, 2008, 18: 480-485

[3]李久宏,李波.成人Still病的研究现状[J].中国麻风皮肤病杂志,2006, 22 (1): 52-55.

[4]Bagnari V, Colina M, Ciancio G，etal. Adult-onset Still’s disease[J]． Rheumatol Int，2010，30(7): 855-862.

[5]王路宏.成人Still’s病一例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志,2009, 17(12): 1095-1096.

(2015-05-25收稿2015-07-18修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：阎珊珊，本科学历，护师，E-mail: shanshan1987722@sina.com通讯作者：姚冬芳，E-mail:2082206825@qq.com