改良手术治疗鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎204例

2015-03-20030006太原武警山西总队医院耳鼻咽喉科

武警医学 2015年10期

关键词：鼻塞

030006　太原，武警山西总队医院耳鼻咽喉科

庞文英,王媛,银兴贵,韩红霞

030006太原，武警山西总队医院耳鼻咽喉科

【关键词】鼻中隔偏曲；肥厚性鼻炎；鼻塞；改良手术

【中国图书分类号】R765.31

鼻中隔偏曲常伴有同侧或对侧鼻甲、钩突及半月裂等解剖异常，易诱发鼻窦炎[1]。以往对鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎，首先采取单纯鼻中隔矫正术[2]，而后观察1～2年，视肥厚鼻甲黏膜自行恢复情况及术后鼻腔不适的改善情况，部分患者需进行二次手术，选择性行鼻甲部分肥厚黏膜及肥大的鼻甲骨切除术。我科于2012-12至2014-03对204例明确诊断鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者，根据其病情不同，采取不同手术方式治疗，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料204例中，男139例，女65例，年龄18～65岁，平均29.5岁。鼻中隔偏曲伴慢性下鼻甲黏膜肥厚113例，鼻中隔偏曲伴慢性中鼻甲黏膜肥厚或泡性中鼻甲43例，鼻中隔偏曲伴钩突黏膜肥厚48例。临床表现均有鼻塞、头闷及头痛等不适感。排除息肉、鼻窦炎等疾病。

1.2手术方法患者均在局麻下完成手术。取半坐卧位，常规消毒，铺无菌巾，鼻腔内分别填塞1%丁卡因+盐酸肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次。采用我科常规鼻中隔矫正术[2]，用生理盐水、庆大霉素交替冲洗术腔，黏膜复位，用普通缝合线从鼻中隔后底部始呈城垛型向前缝合鼻中隔及切口。对于不同类型肥厚型鼻甲，采取不同的方法：(1)对于单纯下鼻甲黏膜肥厚者，在鼻内窥镜指示下用圆刀于下鼻甲骨前端附着处纵行切开下鼻甲黏膜，而后用鼻甲剪剪断鼻甲骨前端附着处，游离下鼻甲骨前端，先用剥离子将下鼻甲骨向内骨折，而后再将其向外骨折移位，保证了总鼻道的通畅，缝合下鼻甲前端切口。对于经鼻窦CT检查明确为下鼻甲骨增生肥大的，首先黏骨膜下注射生理盐水致下鼻甲为收缩前大小，于下鼻甲游离缘取纵切口，黏骨膜下分离下鼻甲骨黏膜，将增生肥大部分去除1/3-1/2，直至下鼻甲中隔面自前向后为一个平面。(2)对于黏膜肥厚性中鼻甲患者，沿中鼻甲骨外侧面用咬钳矢状切除外侧黏膜组织，下缘以高出下鼻甲上缘为标准[3]。(3)对于泡性中鼻甲患者，用黏膜刀沿中鼻甲下前缘纵行切开黏膜至骨腔，用咬骨钳去除中鼻甲气房外侧壁，黏膜复位，恢复中鼻甲形态。(4)对于钩突肥大或黏膜肥厚者，采取鼻内窥镜下去除钩突尾端，缓解中鼻道结构紧张、利于引流即可。手术结束后，对于中鼻甲、钩突处理者，给予中鼻道填塞吸收性明绞海绵；其余情况可单纯总鼻道给予置放高分子止血海绵，可不填塞。

1.3疗效评定(1)显效：鼻腔通气好，下鼻甲与鼻中隔或鼻底间距在5 mm左右，中鼻甲可见；(2)改善：鼻通气较前有好转，下鼻甲与鼻中隔或鼻底间距在3.5 mm之间，中鼻甲尚可见；(3)无效：鼻塞无明显改善，下鼻甲缩小不明显，下鼻甲黏膜仍与鼻中隔及鼻腔底紧靠，基本看不到鼻道。有效率(%)=(显效+改善)/总例数×100%。

1.4结果

1.4.1手术结果术程1～1.5 h，术中出血量为15～30 ml。所有患者均可见鼻中隔及鼻中隔切口Ⅰ期愈合，无感染、Ⅱ期愈合现象。

1.4.2术后并发症鼻腔填塞高分子止血海绵者出现高位鼻中隔血肿1例；仍偶感单侧吸气时鼻塞，呼气时无不适感2例；前额部发闷，无头痛症状，检查可见为下鼻甲黏膜肥厚，给予局部药物喷鼻对症治疗后逐渐缓解2例。其余均未出现鼻塞、头痛、头闷等不适。

1.4.3术后随访情况所有患者追踪随访12个月，其中4例鼻中隔偏曲伴下鼻甲前端黏膜显著肥厚者，术后偶感吸气时鼻塞及前额部发闷，予药物喷鼻治疗4个月后，症状均缓解。有效率为100%。

2讨论

鼻中隔外伤及鼻中隔骨和软骨发育不均衡，是导致鼻中隔偏曲及慢性炎性反应的常见原因。鼻塞是慢性鼻炎最主要的症状，鼻塞的存在及改善与否是诊断和判断手术疗效的关键。鼻塞的感受体位于下鼻甲黏膜内，下鼻甲的形态异常及肥大改变了鼻腔通气体积，鼻甲黏膜病理的改变使感受气流的表面积缩小，因此下鼻甲的病理变化是引起鼻塞的最常见原因[4]。鼻塞也是鼻中隔偏曲的主要症状，根据偏曲部位、形状及时间长短可表现为单侧或双侧鼻塞，治疗通常选择鼻中隔矫正术[5]。同时，鼻塞也是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因中上气道阻塞的主要原因之一。

传统单纯进行鼻中隔矫正术，可以缓解鼻腔结构紧张，改善鼻腔气流，但由于多数患者同时伴有鼻甲肥大，因此术后对鼻塞症状的改善在短时间内欠佳。同时，由于单纯进行鼻中隔矫正术只能达到减少鼻阻力的目的，仅在一定程度上改善鼻腔通气状况，并未明显增加鼻腔总容积，因此单一针对鼻中隔进行的手术往往疗效欠佳。而以往单纯地将下鼻甲肥厚或变性黏膜、增生的鼻甲骨部分去除，术后患者容易出现鼻腔黏膜干燥，鼻腔分泌物较多，不利于术后恢复和症状的改善，增加了患者经济负担及医患纠纷的风险，且术中难以把握去除的尺度，术后可能出现“空鼻症”，为防止鼻甲创面出血，需要填塞压迫止血，增加患者的痛苦。为了避免下鼻甲部分切除后的一系列并发症，笔者选择在手术过程中由传统的部分黏膜或鼻甲骨去除改为骨折外移术，术中对患者的鼻黏膜损伤小，术后患者鼻腔气流及容积均改善，并且无术后出血风险，恢复时间短，鼻腔分泌物明显减少，鼻腔填塞膨胀海绵仅对下鼻甲进行稍许向外的挤压即可，减轻了填塞的痛苦。

此次改良的鼻中隔术后缝合方法，术中可将分离破损的中隔黏膜进行对位缝合复位，减少了因术中鼻中隔黏膜破损引起的中隔穿孔的风险；也可将术中修整的鼻中隔软骨进行缝合固位，尤其在鼻中隔前端脱位的患者中，将软骨前缘复位后，将其整体向前上移位进行缝合固位，对术前中隔前端脱位的疗效显著。以往采取的传统术后凡士林纱条鼻腔填塞致患者术后痛苦及并发症较多，术中对鼻腔黏膜损伤大，术后患者恢复时间长；经过改良的鼻中隔缝合，减轻了患者术后的痛苦，减少了对鼻腔黏膜的损伤及术后并发症[6-12]。

行下鼻甲骨折外移术时，传统术后下鼻甲可逐渐恢复其原始位置，导致短暂改善鼻通气；此次笔者探讨的下鼻甲骨折外移术，在下鼻甲前端附着处行纵行黏膜切口，沿切口向内剪断下鼻甲骨附着处，再行内骨折，而后外移、压迫(一般压迫48 h)，导致下鼻甲骨外移后断端愈合，使下鼻甲骨始终保持在术中外移的位置而不复位，从而达到治疗效果。

改良鼻中隔缝合加单侧或双侧下鼻甲骨折外移术，术后无需过度填塞，且术后鼻腔总容积大于单纯鼻中隔矫正术患者[13]。笔者通过对204例改良鼻中隔缝合加下鼻甲骨骨折外移术后随访观察12个月，发现即使术中下鼻道结构紧张(黏膜肥厚)，术后经局部药物或不予治疗，均达到了满意效果。笔者在改良鼻中隔缝合减轻患者术后反应的同时，尽可能恢复鼻腔解剖结构，从而达到在减轻患者术后痛苦的基础上完全、彻底缓解其通气受阻的现象，使患者均不需二次手术。

【参考文献】

[1]郭凤，陈伟刚，李慧军.经鼻内窥镜鼻中隔矫正术与传统鼻中隔矫正术的临床比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(6)：680-682.

[2]庞文英，王新中，王媛，等.鼻中隔矫正术改进的几点体会[J].山西医科大学学报，2003，34(6)：571.

[3]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：190-193.

[4]吴华飞.鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术的临床效果[J].现代诊断与治疗,2013,24(5):1108-1109.

[5]田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：81.

[6]杨名保,张艳红,贾小莉,等.鼻中隔缝合技术在鼻中隔偏曲矫正术后的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(7):349-352.

[7]王旻, 邢志敏, 袁晓培, 等. 改良鼻中隔缝合联合等离子下鼻甲消融在鼻中隔偏曲矫正术中的选择性应用[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2011, 10(5): 541-543.

[8]李长清, 张友骥, 张明欣, 等. 鼻中隔缝合法 230 例体会[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27(2): 89-90.

[9]王旻, 邢志敏, 袁晓培, 等. 鼻中隔缝合与鼻腔填塞在鼻中隔偏曲矫正术中的效果比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(23):1068-1070.

[10]王旻. 鼻中隔缝合技术[J]. 中国医学文摘: 耳鼻咽喉科学,2011,4(3): 215-217.

[11]张炳辉, 史余明, 阚轩, 等. 黏膜缝合法在鼻中隔偏曲矫正术中应用的临床观察[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(17): 804-805.