ⅠE期眼眶黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的放射治疗

100039　北京，武警总医院肿瘤一科

ⅠE期眼眶黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的放射治疗

赵水喜综述曹京旭审校

100039北京，武警总医院肿瘤一科

【关键词】眼眶；黏膜相关组织型淋巴瘤；放射治疗

【中国图书分类号】R730.55

眼眶原发淋巴瘤为眼眶最常见的恶性肿瘤之一，最常见的组织亚型为黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤，单纯放疗ⅠE期病变可以获得良好的局部控制和长期生存。

1放疗靶区

目前研究显示，结膜、泪腺、眼睑存在淋巴组织，眼眶后脂肪和眼外肌无淋巴组织[1]。结膜病变行全结膜照射成为共识[2-7]。Uno[2]报道唯一1例行局部结膜病变照射的患者即出现照射野内复发及同侧结膜照射野外新发病变。Nam[5]报道31例结膜病变患者接受全结膜照射后仅1例患者局部复发。然而眼眶病变行全眼眶[3，4，6]还是部分眼眶[2，5，8，9]照射仍未达成共识。Pfeffer[10]报道12例局限性病变接受部分眼眶照射，眼眶内照射野外复发率33%；11例广泛性病变接受全眼眶照射，眼眶内无复发。Ejima等[8]报道42例患者部分眼眶放疗结果，大体肿瘤体积外放5～10 mm为计划靶体积，靶区最小剂量24 Gy，5年局部控制率100%。

2放疗技术

结膜病变采用单前野电子线照射，肿瘤未累及角膜时采用接触式铅屏蔽保护晶体和角膜。眼眶病变曾经采用前野联合侧野照射，前野照射时应用悬挂挡铅保护晶体，侧野照射时照射野前缘位于晶体后缘，造成局部剂量不足导致肿瘤复发。随后眼眶病变往往采用双前侧野楔形板照射方式，照射全眼眶获得均匀的剂量分布，然而放射性白内障不可避免。现代放疗技术的进步，基于三维影像重建放疗计划系统的应用，个体化布野照射，能够使肿瘤获得处方剂量照射的同时更好保护正常组织[9,11]。

3放疗剂量

放射治疗眼眶黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的照射剂量尚无普遍接受的推荐规范。Ejima[8]报道42例患者放疗结果，靶区最小剂量24 Gy，5年局部控制率100%。GODA[11]报道89例患者放疗结果，88例患者照射剂量25 Gy，1例患者25 Gy 照射后部分缓解继续照射至30 Gy，7年局部控制率97%。多数文献[2,3,6,11,12]结果显示接受20 Gy以上剂量照射均获得满意的局部控制，30 Gy 、30.6 Gy 、34 Gy 剂量水平治疗效果无差别。Uno[2]报道50例患者放疗结果，放疗剂量≤30 Gy者与>30 Gy者局部复发和全身复发差别均无显著性。SON[6]报道46例患者放疗结果，放疗剂量≤30.6 Gy者25例与>30.6 Gy者21例比较，放疗反应无差别。Le[12]报道31例患者治疗结果，放疗剂量<34 Gy 与 ≥34 Gy者局部控制、生存、无失败方面无差别。然而Fung[13]报道39例患者治疗结果显示，12例照射剂量<30 Gy的病变中3例局部复发，21例照射剂量30.6～32.4 Gy的病变1例局部复发，20例照射剂量>32.4 Gy的病变无局部复发。 照射剂量<30 Gy和≥30 Gy局部控制率分别为81%、100%(P<0.01)。笔者认为30.6～32.4 Gy可能是最佳照射剂量。另外Fasola[7]尝试低剂量2 Gy×2次照射眼眶淋巴瘤，中位随访26个月，报道结果显示获得良好的反应和局部控制。一项前瞻性多中心随机临床研究，比较24 Gy和4(2 Gy×2)Gy照射眼眶淋巴瘤的疗效，结果显示2年局部控制率分别为93.7%和80.4%[14]。笔者认为低剂量照射仅是姑息性的治疗选择，24 Gy的照射仍是根治性放射治疗的合理选择。

4放疗反应

眼眶黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤对放射治疗敏感，文献结果显示放射治疗后完全缓解率88%～100%[3,4,15,16]。进一步临床观察结果显示，肿瘤放射治疗结束后为一种缓慢消退的过程。Uno[2]报道放疗结束后4～6周评价疗效，52%患者完全缓解；放疗结束2年后评价，98%患者肿瘤控制。Ejima[8]报道放疗后1个月评价疗效，54%患者完全缓解；放疗结束后12个月时评价，84%患者达到完全缓解。Nam[5]报道放疗期间或放疗后1个月评价，63.8%的病变达到完全缓解。SON[6]报道放疗后4～6周评价时54%患者获得完全缓解，中位随访32.3个月后93%患者获得完全缓解，部分缓解病变达到完全缓解中位时间2(0.1～25)个月。Jung[17]研究眼眶非结膜病变的治疗后消退规律，定义最大肿瘤反应为治疗后观察肿瘤体积无进一步的变化，结果显示在治疗后6个月内75%以上的患者结果达到最大肿瘤反应。笔者建议通过影像学测量，肿瘤最大径减少50%以上，即可认为治疗后肿瘤达到最佳反应；对达到最佳肿瘤治疗反应病变，仅需要进一步观察，不必要附加的治疗。

5放疗预后及影响因素

文献报道结果显示，单纯放射治疗5年局部控制率93%～100%[2-6，8，9，12，13，15，16，18，19]，5年特定病因生存率98%～100%[3，8，11，13，20]。放疗预后的影响因素主要为原发肿瘤部位和放射治疗技术的选择。(1)影响预后的原发部位为泪腺、结膜和双侧眼眶病变。①泪腺部位：Nam[5]报道66例患者放疗结果，泪腺肿瘤和非泪腺肿瘤患者5年无复发生存率分别为57.1% 、95.8% (P=0.002)。②结膜部位：Le[12]报道31例患者放疗结果，结膜部位与非结膜部位患者预后差别无统计学意义(P=0.21)。Uno[2]报道50例患者放疗结果，原发结膜部位与非结膜部位病变的眼眶复发率无统计学意义(P=0.21)，全身失败率差别同样无统计学意义(P=1.0)。然而GODA[11]报道89例患者放疗结果显示，非结膜部位和结膜部位患者7年远处失败率分别为51% 和11% (P=0.03)。③双侧病变：Uno[2]报道43例单侧病变和7例双侧病变放疗结果，双侧病变与单侧病变眼眶复发率差别有统计学意义(P=0.048)，同样全身失败率差别有统计学意义(P=0.029)。GODA[11]报道68例单侧病变和21例双侧病变放疗结果，22例放疗失败，双侧病变放疗失败率43%。(2)影响预后的放疗技术因素。 为射线能量的选择、挡铅技术的应用和照射野的设计。①射线能量的影响： Uno[2]报道15例患者接受全结膜照射，1者眼睑复发，照射剂量20 Gy，15 MeV能量射线可能造成眼睑受照射剂量不足。②挡铅技术的影响: 挡铅技术可以减少晶体受照射剂量，避免放射性白内障的发生。然而遮挡效果与眼球运动、遮挡方式、射线能量相关，合理的遮挡技术指标仍需进一步研究。结膜病变侵犯角膜缘者，不宜应用接触式眼屏蔽保护晶体和角膜[3]。③照射野设计的影响:Suh[3]报道2例眼眶后病变，前野联合侧野照射，前野采用悬挂挡铅技术，侧野前缘位于晶体后缘，眼眶后剂量不足而复发。

6放射治疗相关并发症

(1)白内障。 Kaushik[22]报道眼眶淋巴瘤患者接受2000～4000 cGy剂量照射后33%患者出现白内障。采用晶体遮挡技术、照射体积、照射剂量与白内障发生相关。①晶体遮挡: Ejima[8]报道全组仅48%患者放疗期间屏蔽晶体，放疗后3～4年，32%患者出现3级白内障，晶体遮挡是唯一相关因素(P<0.0001)。Goda[11]报道57%患者放疗期间屏蔽晶体，25%发生白内障，20例患者放疗后3.6(0.2～10.7)年出现3级白内障，随访7年时晶体遮挡患者与未遮挡患者发生率分别为15%和41%(P=0.003)。Ohga[19]报道放疗后2级以上白内障发生率为35.6%，晶体遮挡患者与未遮挡患者发生率分别为9%和38.5%(P=0.084)。②照射体积 :Nam[5]报道13例患者出现症状性白内障，全眼眶照射与部分眼眶照射发生率分别为57.7%和1.8%(P<0.001)。③照射剂量： Fung[13]报道放疗剂量≤32.4 Gy20支眼中2例出现白内障，放疗剂量>32.4 Gy的32只眼中12例出现白内障。(2)放射性视网膜病。临床治疗结果显示发生放射性视网膜病患者接受照射剂量均>3500 cGy[5，8，13]。Ejima[8]报道接受照射剂量30～30.6 Gy者和36～40 Gy者2～3级视网膜改变发生率分别为4%和40%(P=0.006)。Kaushik[22]报道放射治疗后12%患者出现放射性视网膜病，中位诊断时间27(15～241)个月。照射剂量2000～2999 cGy和4000～4999 cGy者，放射性视网膜病发生率分别为6%和29%。统计分析提示照射剂量>3000 cGy时放射性视网膜病发生率增高。合并血管性疾病如高血压、糖尿病增加了眼眶部位放射治疗后发生放射性视网膜病的风险。Kaushik[22]研究显示放射性视网膜病患者与无放射性视网膜患者中合并糖尿病比例分别为25%和3.4%(P=0.015)。

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(2015-06-17收稿2015-09-30修回)

(责任编辑梁秋野)

作者简介：赵水喜，硕士，副主任医师，E-mail:zhaoshuixi@sina.com.cn