宫腔镜手术水中毒的预防及护理对策

戴 莹 杨 红

宫腔镜目前已广泛应用于宫腔内疾病的诊断和治疗，具有疗效好、不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的特点［1］。在宫腔内手术操作中，根据使用的器械不同，需要使用低粘度液体介质膨胀宫腔，这些液体介质膨胀宫腔，为手术医师提供良好手术视野的同时，也给患者带来了潜在的危险。患者术中或术后出现体液超负荷现象即为水中毒，它是宫腔镜手术最可怕、最致命的并发症，其发生率国外报道为0.20%，国内报道为0.17%［2］，一旦发生，若不及时抢救或处理不恰当会导致死亡。因此，采取积极的预防及护理措施，可有效杜绝此并发症的发生。现报道如下。

1 一般资料

我院2009年5月～2013年12月共完成宫腔镜手术患者231例，年龄24～52 岁。其中宫腔镜检查通液145例，宫腔镜电切术62例，宫腔镜下取环术24例。手术时间15～50 min，宫腔镜检查、通液、取环术中使用5%葡萄糖作为膨宫液，宫腔镜电切使用电切灌洗液作为膨宫液，灌洗量2000～10 000 ml。膨宫压力110 mmHg，流速200 ml/min。

2 预防及护理措施

2.1 术前做好评估

2.1.1 患者评估 通过术前访视了解患者的年龄、体重、既往疾病史、手术史、心肝肾功能及其他辅助检查结果、手术方式等。若为子宫肌瘤，应了解肌瘤大小，肌层侵及深度，当子宫肌层破坏深度超过肌壁中层或达浆膜层，会使肌间血管开放，并且局部血管丰富，会造成膨宫液吸收增多，增加水中毒风险，同时手术难度增加，手术时间也难以控制。护士应参与术前手术讨论，与麻醉医师和手术医师密切合作，正确评估水中毒发生的风险，手术预计时间，术中各环节衔接的配合，选择可能最少引发并发症的膨宫液。

2.1.2 仪器设备功能的评估 由于宫腔镜手术通常要求在1 h 内完成［3］，手术时间长，大量膨宫液被开放的血窦吸收，可导致血容量明显增加，引起肺水肿和急性左心力衰竭。而该手术又完全依赖仪器设备来完成。因此在术前必须仔细检查宫腔镜、膨宫仪等是否处于完好状态，配件是否齐全，器械、镜头、导光束与设备衔接是否匹配，避免术中处理故障而延长手术时间。

2.2 术中加强观察与配合

2.2.1 熟悉手术配合与观察的重点 我科对宫腔镜手术配合流程、注意事项、仪器设备操作方法、常见故障排除等制成文字和视频教材，组织所有护士学习。配合该手术的护士必须经过多次专科护士的带教，经科室考核组考核合格后方可担任。同时将操作流程及注意事项悬挂在宫腔镜设备旁，随时提醒护士。

2.2.2 有效控制手术时间 安排工作细致、对设备操作具有特长的护士担任专科护士，熟悉常见故障的排除方法，防止因护士配合生疏影响手术。术中配合主动，应对及时，正确记录手术开始时间，对超过30 min 的手术，每隔10 min 提醒医师，达1 h 的手术应向医师提出警戒。

2.2.3 调节合适的膨宫压力 膨宫压力调节以达到足够操作空间，术野清晰即可，不可盲目增大压力。研究发现［2］，当宫腔压力＞160 mmHg，膨宫液可以经过未损伤的子宫内膜吸收。膨宫压力＜40 mmHg，膨宫液不会从输卵管溢出，60～75 mmHg 的膨宫压力可以保持宫腔膨胀，充分显露双侧子宫角的压力须达100～110 mmHg［4］。因此一般膨宫压力调节以80～110 mmHg 为宜，流速200 ml/min，可维持正常手术的压力，同时使膨宫液通过输卵管进入腹腔，被腹膜吸收。注意随时观察显示器上数据。

2.2.4 正确计算膨宫液出入量 由于膨宫液总量需控制在10 000 ml 以内［5］，超过10 000 ml，可使吸收量增加，水中毒风险增大。因此当入量超过7000 ml 时，即开始每灌注1000 ml提醒手术医师，让其心中有数。另外定制冲洗液收集器挂于会阴部，收集漏出的膨宫液，在宫腔镜操作手柄末端系一小纱条，使沿宫腔镜器械流出的液体能引流入收集器中，用吸引器吸出收集器中液体，测出漏出量，记录膨宫液使用量，两者相减即为膨宫液吸收量，并将计算出的数据随时报告给手术医师，如果液体吸收在1500 ml 时，提醒手术医师立即停止手术。

2.2.5 选择合适的麻醉方式 支持采用清醒麻醉方式，应鼓励麻醉师注意密切监测并限制患者术前和术中的液体入量，控制补液速度，及时发现水中毒的早期表现，如患者意识改变、烦躁、咳嗽、呼吸道分泌物增加等，对困难的宫腔镜操作或时间较长的手术要随时保持与患者的交流，判断意识情况。若患者是全身麻醉，由于术中意识丧失，不能及时发现水中毒的早期表现，护士更应加强观察，关注生命体征尤其是心率的变化，检查球结膜有无水肿，皮肤是否苍白、湿润、凹陷性水肿，头颈部有无增大、变粗。一旦发现水中毒症状，立即终止手术，切断灌洗液流入，控制外周液体速度，保持呼吸道通畅，加压吸氧，根据医嘱使用利尿和纠正低钠血症的方式去除过多的水。护士应熟悉抢救流程，积极配合抢救。

2.3 术后总结 根据科室要求，专科护士必须对每次手术中出现的特殊问题进行记录、归纳、总结，每月进行专科经验分享，并通过护理查房等形式让全体护士掌握，提升手术配合质量。

3 小结

宫腔镜手术虽然存在水中毒的严重并发症，但是只要手术室护士重视术前全面评估的重要性，熟悉宫腔镜手术配合流程，熟练仪器设备的操作，理解所采取护理措施的目的并能积极有效落实，术中加强观察和细节管理，密切医护配合，经常总结经验，水中毒的发生是可以避免的。本组患者通过各项预防和护理措施的落实，无1例发生水中毒。

［1］杨 艳，王萍玲，梁文通.宫腔镜电切术并发严重水中毒一例［J］.海南医学，2012，23(8):140－141.

［2］郭 权，刘贵鹏.宫腔镜电切术后水中毒的临床策略［J］.华西医学，2011，26(11):1694－1695.

［3］殷 艳，穆 燕.1例宫腹腔镜联合手术水中毒患者的原因分析与护理［J］.护理学报，2013，20(7B):50－51.

［4］席丽军，刘 艳，刘彦丽，等.预防宫腔镜手术并发过度水化综合征的护理策略［J］.中国性科学，2011，20(6):11－13.

［5］朱述侠，邓硕曾，杨承祥.宫腔镜手术致水中毒和酸中毒一例［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(8):783.