内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸46例临床分析

符诒慧，程宏宁，董文，吴海洪，陈永倖

(海南省人民医院呼吸内科，海南海口570311)

内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸46例临床分析

符诒慧，程宏宁，董文，吴海洪，陈永倖

(海南省人民医院呼吸内科，海南海口570311)

目的探讨内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸的价值。方法回顾性分析海南省人民医院呼吸内科2012年1月至2014年3月对46例结核性脓胸患者行内科胸腔镜治疗的临床资料。结果本组46例结核性脓胸患者于术后1个月复查胸部CT及胸腔B超评估疗效，显效者34例，有效者10例，无效者2例。结论内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸安全、损伤小、费用低，是一种安全有效的治疗结核性脓胸的微创技术。

内科胸腔镜；结核性脓胸；辅助治疗；疗效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0654

结核性脓胸多由于胸膜腔内结核菌感染未能及时治疗，引流不彻底所致。结核性脓胸的脓液粘稠，因纤维素沉着，使胸腔包裹分隔，无论胸腔穿刺或胸腔闭式引流均不能有效排出脓液。按传统治疗方法，则需肋骨切除胸腔引流术[1]、全麻下施行电视胸腔镜脓胸廓清术[2]治疗。近年来，内科胸腔镜的发展为结核性脓胸提供了一条较好的治疗途径，已经逐渐受到呼吸内科医生的重视及青睐。现将我院近年来收治的结核性脓胸经内科胸腔镜辅助治疗的情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2014年3月我院呼吸内科收治的46例结核性脓胸患者。入选标准：①确诊的结核性脓胸者；②胸部CT及胸腔B超显示中-大量胸腔积液。其中男性30例，女性16例；年龄18～60岁，平均40岁；病程4～6周；高热27例(59%)，午后潮热18例(39%)，咳嗽32例(70%)；左侧27例(59%)，右侧19例(41%)；胸液涂片找到抗酸杆菌8例(17%)；胸液乳酸脱氢酶＞500 U/L 46例(100%)，腺苷脱氨酶＞45 U/L 46例(100%)，其中1例伴肾病综合征。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前常规检查凝血功能、血气分析、心电图、输血四项。术前1～3 d查胸腔B超、胸部CT了解胸腔积液量及有无粘连、包裹。

1.2.2 仪器设备所用内科胸腔镜为德国STORZ硬质胸腔镜。

1.2.3 操作过程患者健侧卧位，根据病灶位置选择最佳的胸腔造瘘口。取2%利多卡因局麻后，切开该处皮肤，逐层钝性分离至胸膜壁层。插入套管针，取出套管针芯，接上电视胸腔镜，抽吸胸腔积液并松解粘连带，充分暴露胸膜，于病变壁层胸膜钳取3～6块组织送病理检查。甲硝唑注射液100 ml胸腔内冲洗，术中注意监测患者的呼吸、心率、血氧饱和度、血压，术毕观察肺复张情况，并拔出内科胸腔镜及套管，留置胸腔引流管，接水封瓶引流。

1.3 术后观察术后继续口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，静脉注射左氧氟沙星或莫西沙星。观察临床症状改善情况及有无皮下气肿、胸腔内水柱波动及引流液性状。术后2 d复查胸腔B超，用5%碳酸氢钠、甲硝唑冲洗胸膜腔，每日1次，直至冲洗液清亮为止。

1.4 疗效判定标准[3]1个月后复查胸部CT及胸腔B超。显效：胸部CT或B超检查示脓腔基本消失；有效：胸部CT或B超检查示脓腔缩小2/3以上；无效：脓腔基本无变化。

2 结果

2.1 疗效经过胸腔镜清理脓腔后，体温在3 d内下降正常46例(100%)。经过治疗，1个月时行胸腔B超及胸部CT检查评估，显效34例，有效10例，无效2例，总有效率为95.6%。

2.2 并发症术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度均无明显异常。无胸膜反应、复张性肺水肿、皮下气肿、感染、出血等并发症发生。

3 讨论

结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的病因。大多数结核性胸膜炎经采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，预后好。但是少数患者不及时进行胸水引流及抗感染治疗，从而形成慢性结核性脓胸。结核性脓胸胸水蛋白含量高，纤维素沉积，脓液稠厚，胸膜上附着干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，将胸膜腔分隔成多房，全身运用抗结核药物及抗生素难以在脓腔内达到有效浓度，施行胸腔闭式引流不能有效排出脓液。在4～6周时可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板[4]，肺的呼吸功能受到严重的影响。按传统治疗方法，则需肋骨切除胸腔引流术[1]、胸壁开窗引流术、全麻下施行电视胸腔镜脓胸廓清术[2]，甚至行胸廓成形术。这些方法操作复杂，创伤大，花费多，部分患者难以承受。然而，内科胸腔镜具有创伤小，并发症少，术后恢复快等优点。具体如下：(1)疗效好。内科胸腔镜直视下钳除脏壁层胸膜粘连带，清除坏死组织，消除包裹腔，吸引脓液，并胸腔内冲洗，有助于减轻毒性症状，促进肺复张。本组46例患者经内科胸腔镜清理脓腔后体温在3 d内降至正常，其中34例患者于1个月后复查胸部CT或B超检查示脓腔基本消失，10例吸收2/3以上。总有效率达到95.6%。(2)安全、简单。外科胸腔镜在手术室进行操作，需要全身麻醉、双腔气管插管来保证，胸壁一般需三个切口，创伤大[5]。然而内科胸腔镜术与外科胸腔镜术不同，由内科医师在气管镜室或治疗室进行，采用局部麻醉、胸壁单一切口来完成操作，创伤小，并发症少，术后恢复快。本组患者在术中术后均未发生严重并发症，均能完成内科胸腔镜检查。

但是并非所有的结核性脓胸都能用内科胸腔镜治疗，笔者认为掌握好适应证是内科胸腔镜术有效辅助治疗结核性脓胸的关键。根据胸科协会(ATS)，脓胸的病理变化过程分为3个时期：①渗出期；②纤维脓性期；③机化期。同样结核性脓胸也可分为渗出期、纤维脓性期、机化期。在渗出期，胸水稀薄，在抗结核治疗的基础上，行胸腔穿刺抽液术或胸腔闭式引流术、胸腔内冲洗，胸水容易抽吸引流；纤维脓性期由于脓液变稠，纤维带的形成及脓液的包裹，脓液不易清除，胸腔镜为最好的选择[6]。机化期需开胸行胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术等。本组46例结核性脓胸患者内科胸腔镜下可见胸水黏稠、浑浊，脏壁层胸膜有纤维条索状粘连带，新鲜形成的粘连带薄，包裹胸水呈胶冻样，胸壁弥漫性充血水肿，粘附脓苔，处于纤维脓性期，内科胸腔镜术后追踪观察1个月，结果显示显效34例，有效10例，无效2例。在无效组中1例患者病程6周，胸膜广泛粘连，胸廓塌陷，全身抗结核情况下辅以胸腔镜下钳除粘连带，清除脓腔，有效地控制了感染，但肺复张不明显，肺功能无改善。另外1例患者病程5周，胸廓无塌陷，术前评估肺通气功能正常，但胸腔已有纤维板形成，将胸腔分成3个大脓腔，互不相通，其中1个脓腔紧邻纵隔，胸腔镜难以到达进行完全清除，术后1个月后评估为无效。结核性脓胸多呈粘连包裹，部分位置局限，故术前需综合胸部CT及胸腔B超检查，了解胸膜粘连的区域，病灶的具体位置，最大限度地选择最好视野的地方作为最佳进镜点，并保证胸腔镜操作有8～10 cm的胸腔空间。

内科胸腔镜检查术中常见并发症：(1)胸膜反应：多由于迷走神经受刺激所致，术前充分局麻可避免。(2)咳嗽：多见于胸腔积液引出速度过快所致，本组结核性脓胸胸液黏稠，引出速度缓慢，无剧烈咳嗽发生。(3)血胸：粗大含血管的粘连带被撕裂，导致血管损伤可引起血胸。机化初期的脓胸患者处于慢性肉芽肿性炎症期，剥离纤维板易引起广泛渗血并发血胸。剥离纤维条索带及纤维板时应该特别仔细、谨慎，忌粗暴撕扯及盲目地剥离纤维板。本研究中无1例出现血胸。内科胸腔镜术后以皮下气肿多见，经建立有效的引流，气肿一般1～2 d可吸收。多于术后7 d内拔除胸腔引流管。

总之，内科胸腔镜是一种安全有效的诊治胸膜疾病的微创技术。结核性脓胸主要治疗原则是消灭脓腔，充分引流，促进肺复张，尽可能保留肺功能。内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸安全、损伤小。

[1]张志庸.协和胸外科学[M].2版.北京∶科学出版社,2010∶287.

[2]金明华,王伟,王传庆,等.电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸[J].中国微创外科杂志,2012,12(6)∶524-526.

[3]刘琦,朱丽霞.异烟肼联合利福霉素脓腔内注射治疗结核性脓胸疗效观察[J].中国防痨杂志,2007,26(5)∶314-315.

[4]顾恺时.胸心外科手术学[M].2版.北京∶人民卫生出版社,1993∶335.

[5]周明香,于学燕,徐玉荣,等.内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸26例疗效观察[J].泰山医学院学报,2008,29(6)∶447-449.

[6]陈正贤.内科胸腔镜[M].北京∶人民卫生出版社,2008∶16-17.

R561.6

B

1003—6350（2015）12—1827—02

2014-12-03)

程宏宁。E-mail：13078915987@163.com