微创手术在妇科疾病诊治中的临床应用进展

韦奇秀

(中国人民解放军第303医院妇科，广西南宁530021)

微创手术在妇科疾病诊治中的临床应用进展

韦奇秀

(中国人民解放军第303医院妇科，广西南宁530021)

微创手术具有损伤小、恢复快等优点，随着微创技术的不断发展，其在妇科疾病诊治中的应用也越来越多，在取得一定临床优势的同时其发生相应并发症的可能性也不容忽视。临床工作中应严格掌握妇科内镜手术的适应证，并在操作过程中采取适当措施减少并发症发生。本文就微创手术在妇科疾病诊治中的应用进展进行综述。

微创手术；宫腔镜；腹腔镜；妇科疾病

随着医学的不断进展，微创外科学越来越受到人们的重视和推崇。与传统的手术方式相比，微创手术具有创伤较小、恢复快以及痛苦小、并发症少等优点[1]，因此也更容易被患者接受。

1 微创手术

微创是指创伤微小，在临床医学中并没有明确的微创的概念，通常情况下“微创”是指在对人体创伤尽可能小的情况下治疗疾病的方式，对医生而言，微创治疗就要尽可能在减少对患者内环境的影响，缩小手术切口，减轻全身反应的情况下对疾病进行治疗，以使患者可以在最短的时间内恢复正常的工作和生活[2]。

2 妇科腹腔镜

腹腔镜手术是临床应用较多的微创手术方式，广泛应用于多种腹部疾病的诊断和外科治疗。腹腔镜将电子摄像以及显像技术与外科手术相结合，在直视下对盆腔和腹腔内脏器官进行观察[3]，对疾病进行诊断，并准确的进行手术。整个腹腔镜手术过程均使用器械完成，医生的手不需要进入腹腔，对患者腹腔内环境的影响很小；而且手术操作过程大多是先进行凝固止血再进行切割分离，因此手术出血量很少；手术切口一般为2～3个，长度在0.5～1.5 cm，不会影响美观的同时患者疼痛减轻，恢复也快[4]。早在20世纪90年代，腹腔镜手术就已经成为妇科手术的主要方式，且随着腹腔镜技术，特别是设备的进步，腹腔镜在临床的应用越来越广。柴素梅等[5]对184例妇科肌肤症患者分别采取腹腔镜和开腹手术，结果发现腹腔镜手术的患者术中出血和使用镇痛剂量、切口长度以及术后发热率均明显少于开腹组，而手术时间、术后排气时间、下床活动时间以及伤口愈合时间均明显短于开腹组，因此使用腹腔镜手术对妇科急腹症进行诊治有着明显的优势。周芸等[6]对220例子宫内膜异位并不孕的患者在腹腔镜下对病灶进行切除的同时分离粘连组织，并将腹腔积液进行清除，术后随访2～3个月，妊娠率高达52.73%。除此之外，腹腔镜还被广泛应用于子宫切除、子宫肌瘤切除[7]、附件包块诊治，均取得不错效果。对于合并普外科疾病的妊娠期女性，如果进行传统的开腹手术，可能由于手术的刺激以及腹腔内环境的改变等而出现胎儿窘迫，但是腹腔镜手术则对母婴影响较小；而且在妊娠期的女性血液处于高凝状态，通过腹腔镜手术，术后早期即可进行活动，从而最大限度的减少了静脉血栓的形成。

腹腔镜手术常见的并发症包括出血、泌尿系统损伤、肠管损伤以及气腹相关的并发症。出血大多是由于在穿刺过程中对腹膜后血管以及腹壁血管所造成的机械损伤所致，如果对腹膜后大血管造成损伤甚至有可能危及患者生命[8]。这就要求在进行腹腔穿刺的过程中一定要熟悉盆腹腔的解剖结构和操作技术；一旦发生较严重的出血，则应立即转为开腹手术积极止血[9]。泌尿系统损伤和肠管损伤都即可以由机械损伤所致也可以由热损伤所致[10]，其中热损伤很难在当时被发现，往往要在术后1周才有症状，而且症状的严重程度与损伤程度有密切关系。作为手术医生除了要熟悉局部解剖[11-12]，熟练掌握手术技巧之外，保持膀胱空虚可以最大限度的预防泌尿系统损伤，一旦出现损伤应及时进行修补，对于术后发现损伤者膀胱、输尿管损伤者可以先通过放置导尿管或者双J管进行引流的方式治疗，无效者需要再次手术进行治疗；肠管损伤者也应酌情给予相应处理。气腹并发症主要包括充气过程中所致的皮下气肿、气胸、气栓以及CO2吸收之后所导致的腹膜或者全身的酸碱平衡改变。通过减缓充气速度，缩短手术时间，手术结束时对盆腔进行冲洗以及尽量排除残余气体可以有效的预防该并发症的发生；如果出现了皮下气肿大多不需特殊处理；但是发生气胸时则应停止手术，对CO2分压、血氧饱和度等进行检测，同时进行胸腔穿刺抽气；气栓虽然少见，但是一旦出现就有可能危及患者生命，因此当怀疑出现气栓时就要停止充气，并积极进行抢救。妊娠期女性进行腹腔镜手术时，气针如果进入子宫就会对胎儿造成严重的不良刺激，甚至导致死胎，为了减少气腹对妊娠的影响，可以选择无气腹腹腔镜手术。无气腹腹腔镜手术使用特制的腹壁牵引器对腹壁进行牵引，无需使用CO2即可暴露腹腔空间，从而避免气腹相关的并发症。

3 妇科宫腔镜

宫腔镜是妇科除腹腔镜外另一种常用的内窥镜技术，操作时通过阴道以及宫颈进入宫腔内，利用摄像成像设备对宫腔内的情况进行观察[13]，在直视状态下对宫腔内病变进行观察、定位，必要时进行活检，从而最大限度的提高子宫内病变诊断的准确性和敏感性[14]。特别是对于较小的黏膜下子宫肌瘤以及子宫内膜息肉的诊断有着重要的意义，可以免去不必要的诊断性刮宫。在以往对子宫异常出血的患者需要进行诊断性刮宫，但是即使经验丰富的妇科专家也只能搔刮75%～80%的宫腔面积，因此会有20%～25%的宫腔疾病会被遗漏，其中内膜癌的遗漏率可达到5.6%～9.6%，且诊刮并不能了解到病变的形态以及病灶的具体位置，具有较强的盲目性[15]。而宫腔镜则可以对病灶进行定位和取活检，从而更明确的进行诊断。在临床中经常遇到放置宫内节育器(IUD)后出现不规则阴道流血的患者，以往将IUD取出后即可，如果使用宫腔镜，就可以对子宫内膜的形态改变进行观察[16-17]，并采取相应处理，特别是对于迷路的IUD更是可以在直视下取出，避免了盲目操作所导致的IUD断裂、遗留残片[18]甚至是子宫穿孔等并发症[19]。

急性盆腔感染以及存在其他系统严重疾病不能耐受者不适合接受宫腔镜手术[20]，此外存在慢性阴道炎和盆腔感染、大量子宫出血、浸润性宫颈癌、宫颈过硬而较难进行扩张、宫腔过小者、生殖道结核而没有进行抗痨治疗者都是宫腔镜手术的相对禁忌。

谢秀英等[21]对16 839例患者行宫腔镜诊治共发生并发症32例，发生率为0.19%。其中宫腔镜检查13 086例，发生并发症7例，发生率为0.05%，均为子宫穿孔；手术3 753例，发生并发症25例，发生率为0.67%，分别包括子宫穿孔8例，TURP综合征3例，空气栓塞1例，出血8例，感染2例，宫口扩张困难2例，出血性膀胱炎1例。子宫穿孔在检查过程中主要发生于绝经后的患者，在手术过程中主要发生于有宫腔粘连的患者，其发生率与手术操作者的经验和熟练程度具有明显的相关性，因此在进行操作初期一定要有上级医生带教，并根据手术分级逐渐提高手术难度[22]。此外，在手术过程中通过B超监测可以动态的观察宫腔镜在子宫内的切割范围和程度，对于减少子宫穿孔也有重要的意义[23]。TURP综合征多发生于一些操作较为复杂的宫腔镜手术，由于手术时间较长，子宫内膜和肌层长时间开放并在膨宫介质中暴露，而大量吸收液体出现超负荷[24]，而所使用的膨宫介质不含钠，因此可以出现低钠血症并引起脑水肿和肺水肿。有报道认为对宫腔粘连较为严重的患者连续进行手术时间超过70 min可以即可引起低钠高糖血症[25]。为了预防TURP的发生，除了手术医生努力提高自身手术技术，缩短手术时间之外，在术前可以对宫口情况进行评估，对于较大的肌瘤可以采取分次手术的方法对手术时间进行控制。此外在对患者进行手术的过程中应将宫腔压力控制＜150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的水平，并将灌流液的出入量和尿量进行记录，如果吸收＞1 500～2 000 ml及时利尿以减少肺水肿发生，同时术中检测血糖和电解质，及时进行对症处理。如果患者在手术过程中出现血压下降、消化道症状以及烦躁、头疼等症状，则应及时停止手术，并进行抢救。

4 小结

自20世纪70年代开始，整体观念在手术治疗中出现萌芽，对手术效果的判断除了患者的生理状态之外，也开始关注其社会活动以及精神面貌，而且伴随着高新技术的发展，微创手术的观念和应用也逐渐形成并在临床推广[26]。妇科内镜手术是微创外科的重要组成部分[27]，改变了传统妇科疾病的诊治模式，具有创伤小、恢复快等优点[28]，但是如果操作不当也有可能引起并发症的发生，在临床工作中应严格掌握适应证，并不断提高手术操作技术，以提高手术安全性，改善患者预后。

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Advances in clinical application of minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.

WEi Qi-xiu.Department of Gynecology,the 303thHospital of Chinese People's Liberation Army,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Minimally invasive surgery has the advantages of small injury and quick recovery.With the continuous development of minimally invasive techniques,its applications become more and more extensive in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.However,the associated complications it probably caused can not be ignored.In clinical work,we should strictly follow the indications of gynecologic endoscopic surgery and take appropriate measures to reduce complications during the operation.

Minimally invasive surgery;Hysteroscopy;Laparoscopy;Gynecological diseases

R713

A

1003—6350（2015）12—1797—03

2014-11-11)

全军十一五医学科研基金项目(编号：06MB152)

韦奇秀。E-mail：gxhszmz@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0643