结合医学生自身患病诊治过程进行临床预实习的探索与思考※

赵玉平方佐婷胡小瑞李梦茜田金芝王 敏杨 孟张 迪杜玉洁张大伟

（1河南中医学院第一临床医学院，郑州 450046；2河南中医学院硕士研究生2014级，郑州 450046；3河南中医学院教务处，郑州 450046）

中医学是一门理论与实践结合性很强的学科，中医药院校教育是目前中医药人才培养的主要渠道。由于受传统的教育理念和教学条件的影响，各中医药院校的实践教学环节呈现不同程度的弱化，这成为制约医学生提高临床综合实践技能的瓶颈。为了满足目前医学生早临床、多临床的愿望，提高其临床思维能力和动手能力，我校一直在不断的、积极的进行预实习新模式的探索。

预实习，就是通过某些方法让在校医学生能够早接触临床、多接触临床，为毕业实习提前所做的准备。在不断地探索中我校也已经逐渐尝试实施了各种预实习模式，例如：①寒暑假预实习[1]。寒暑假预实习是从2011年开始实施的，安排学生在寒暑假进入医院、中医诊所进行见习实践。该方法有效地让学生早期接触临床、熟悉医院环境、提高动手能力，并且能使知识掌握得更牢固，为今后的实习及工作打下一个良好的基础。但是这种实践学习活动也存在一些不足，主要是因为该种预实习方法只能在假期进行而不能把在校学习的时间也充分利用起来实现边学、边实践。 ②仲景班的拜师临床学习[2]。该学习模式从2009年开始实施，学校安排仲景班学生2～3人一组，每周至少两天跟从特定导师在附属医院进行临床实践，并且3个月轮换一次，师从多家。这种预实习的学习方法弥补了医学生在校理论学习时无法多接触临床的不足，但该方法由于导师及医院条件限制又只局限于仲景班的学生，不能满足全部医学生的需求。因此仍迫切需要一种能实现让全部医学生都可以参与的预实习方式，“结合医学生自身患病诊治过程进行临床预实习”的方法应运而生。

1 自身患病记录的预实习方式的设计与实施

1.1 预实习方式的设计

1.1 .1 确立参与对象 在全校范围内做初步调查与筛选，最终把参与对象主要确立在与临床实践相关性很强的专业上，如中西医临床医学、中医学、针灸推拿学等。首先在中西医临床医学专业班级内实施，然后逐步扩大范围至其他临床专业。重点选择已经具备了一定的医学知识但还未到见习实习学龄的大二中西医临床专业学生。

1.1 .2 联系指导老师 首先，与项目组老师保持实时联系，以便及时咨询项目进行过程中遇到的问题。其次，聘请所在班级授课老师为学术顾问，从已收集到的病例中与老师共同探讨某些典型的常见病、多发病的病因、病机、疾病转归等；同时向老师请教自己与同学讨论自身病例后存在的疑问。另外适当联系一些已参加实习的学长学姐向其请教在医院实习过程中所应掌握的基本临床技能（如标准的病例书写格式），以便在记录自身患病过程时也能做到有效的训练。

1.1 .3 设计相关表格 为使项目能够顺利实施，在项目老师的指导下提前设计实施过程中所需表格。一为“自身患病诊疗记录表”，内容模仿临床病例格式，包含患者基本信息、既往史、现病史、就诊时间、发病节气、主诉、诊治过程、治疗效果、与教材描述异同以及心得体会等。一为“结合自身患病意向调查表”，内容包括个人基本信息和与该预实习相关的问题（见下表）。

表1结合自身患病意向问卷调查简易一览表

1.2 预实习方式的实施

1.2 .1 明确分工 首先以班级为单位，小组为基础，宿舍为核心建立起有层次的实施单元。本项目组内成员分别负责设计、发放、整理“结合自身患病意向问卷调查表”及“自身患病诊疗记录表”。项目指导老师就该项目实施过程中遇到的问题给予指导。专业授课老师就学生在分析自身病例过程中的疑问给予解答。各寝室长负责总结寝室成员之间病例的探讨结果。班干部负责组织典型病案交流班会。

1.2 .2 意向调查 与确定参与范围的各班级班长协商，由各班班长向班级内发放设计好的“结合自身患病意向问卷调查表”，待班级同学认真填写后统一收回，交给项目组相关成员。

1.2 .3 挖掘病源 这里有两种方法可供参考：①向班级内同学统一发放设计好的“自身患病记录表”并提前做好说明，由同学自己记下自身某次患病的症状及就诊过程等，并与宿舍成员分析探讨，然后由项目组相关成员收回整理。②项目组成员与患病同学进行交流，在取得患病同学同意后由项目组成员跟踪记录患病同学的病症及就诊经过。本项目组成员在实施过程中综合利用两种方法，在保护同学隐私的前提下最大量化挖掘同学自身的患病资源，并将收集到的病例进行分类整理。

1.2 .4 分析讨论 分析讨论的过程：首先由记录自身患病与诊治过程的同学与宿舍成员就自身病例做讨论分析，发表各自的见解。然后由收集病例的项目组成员针对分类后的病例进行探讨，总结同类疾病的发病规律、症候特征、诊断要点等。对案例分析所存疑问请教授课老师。最后总结出典型、有意义的病例，由班干部组织病例交流分析班会，在征得患者本人同意下和大家共同交流学习。

分析讨论内容包括：①疾病的特点与诊断；②病因病机；③疾病的发展变化；④类似疾病的鉴别；⑤疾病的治法、用药。

2 预实习方式的初步实施成效

利用做大学生创新项目这次机会，在老师的指导下，从2013年开始对自身患病记录的这种预实习方式进行了初步的实践探索并取得了阶段性的成效，使得我们在临床思维能力、临床动手能力、以问题为中心的学习能力以及自主学习能力等方面都有不同程度的提高。

2.1 临床思维能力 中医临床思维是中医理论体系和临床实践的核心，是辨证论治过程中不可或缺的，其包括逆向思维、求同思维、求异思维、渗透思维和超前思维。在学习理论知识过程中皆是先认识一味药物或者学习一个方剂然后去记它的主治病症，鲜少有机会真正的接触病人据证寻方。在记录并分析自身患病的过程中，诊治疾病即是逆向思维的体现。求同、求异思维都是要学会透过现象看本质，例如同样是外感风寒之邪，不同的人有不同的症状表现，又或同样出现头痛的症状而又有不同的病因，这些只有切实的体验过才能有更直观、更深刻的体会。在收集病例、整理病例的过程中恰能很好的锻炼这些思维方式。通过这种学习方法，有效了训练地临床思维能力并逐步把这种思维能力练成一种条件反射。

2.2 临床动手能力 在临床中，辨证论治的前提是有详细的病史采集以及相关的体格检查，只有得到完整真实的资料才更有利于医生做出准确的判断[3]。在该预实习实践中，我们充分发挥自己既是病人又是医生的优势，相互望闻问切，相互视触叩听，弥补了实训课锻炼课时少且缺乏真正的病人模特的不足，平时不断的相互锻炼使我们的临床动手能力得到了明显地提高。

2.3 以问题为中心的学习能力 以问题为中心，不断地发现问题、解决问题才能让我们把学到的知识更好的融会贯通，也更能激发学生的学习兴趣[4]。在互相讨论自身患病诊治经过中，我们不断地提出问题，带着疑问与同学交流、向老师请教，这让我们的学习效率得到了很大提高，同时也使得我们更有学习热情，逐渐形成了一个良性循环。

2.4 自主学习能力 在长期的应试教育下，尤其是从高中那种老师严格督促的环境下骤然进入大学相对轻松的学习环境，大部分学生都缺乏自主学习的能力[5]。通过这种预实习方式，学生自己做主，遇到问题自己去查找资料，并且通过实践的过程不断发现自身理论知识储备的不足，进一步激发完善对理论知识的补充，从被动的接受知识到主动的寻找知识。从项目开始实施至今，参与项目实施的同学皆反映自主学习能力得到了很大的提高。

3 思考与展望

虽然通过这种方式使我们广大医学生可以充分利用自身患病的资源更早的把理论和实践相结合，并且现阶段也取得了一定的成效，但在实施过程中还是存在一些问题亟待解决，比如在收集他人病例资料时，部分同学不愿对自身患病做记录，比较注重个人隐私，对此我们也尝试用不记名的方式做记录以保护个人隐私，同时又能达到学习的目的。我们坚信通过我们不断的实践和探索，在越来越多的同学的参与下，在大家的共同努力下，结合医学生自身患病诊治过程进行临床预实习一定会更加完善，一定会更加有效的提高医学生综合素质的同时，真正实现与毕业实习的零接轨。

[1]张大伟，高天旭，孟林等.探索临床实践教学新模式—“预实习”[J].中医药管理杂志，2011，19（4）：336.

[2]郑玉玲，詹向红，呼海涛，等.中医传承教育人才培养模式的思考与探索[J].中医教育，2013，30（1）：8-10.

[3]张弛，谭生奎，姚洪武，等.中医学生临床思维与动手能力存在问题分析[J].中医教育，2006，25（3）：20-22.

[4]李锋刚，杨爱峰.改革教学模式提高教学质量—以问题为中心的目标学习教学法研究[J].价值工程，2013（6）：262-264.

[5]王静琼，张卫，朱祖德.大学生自主学习能力及其培养[J].广西民族大学学报（哲学社会科学版），2007，29（1）：196-197.