穴位埋线联合恩替卡韦片治疗慢性乙型肝炎临床研究*

李永丰 谢冬梅 杨壮智 姚立红 戚亦平

1.永嘉县中医医院肝病科（浙江 永嘉，325100）2.永嘉县中医医院针灸科

乙型病毒性肝炎，部分易转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。据世界卫生组织（WHO）报道，全球有乙肝病毒表面抗原携带者3.5 亿人，其中三分之一在中国，近几年，虽实行了乙型肝炎计划免疫，5岁以下儿童HBsAg携带为0.96%，但1～59岁仍为7.18%［1］。

恩替卡韦片抗HBV 治疗应用广泛，但HBeAg/抗-HBe 转换率不高，HBsAg 治疗难应答，难以停药或停药后易复发，甚至出现严重的停药后肝炎等［1］。中医药针灸治疗，在CHB 的治疗中发挥了积极有效的作用［2］。穴位埋线足三里、期门、三阴交穴联合恩替卡韦片，提供了探讨多途径、多靶点的中医特色治疗，现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 诊断、纳入及排除标准 ①诊断标准：符合2010年中华医学会肝病学分会慢性乙型肝炎诊疗指南标准［1］。②纳入标准：门诊及住院CHB 患者，病程>1年，血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc 均阳性（ELISA 法），HBV DNA >1×103copies/ml（PCR荧光法），血清丙氨酸转氨酶（ALT）80～500U/L。年龄10～60岁。临床症状：乏力、纳差、腹胀等。③排除标准：排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝衰竭或合并肝性脑病、消化道出血、肝细胞癌者；心血管、肾脏造血系统原发疾病，精神病，感染人类免疫缺陷病毒、使用其他免疫调节剂者；未按规定完成疗程者；未能按医嘱定时定量服用抗病毒药物治疗者；对观察前3个月使用过其他抗病毒药者亦予以排除；妊娠或哺乳期妇女。

1.1.2 研究对象与分组 符合上述诊断与入选标准，同时符合抗病毒指征的患者共71例。入组者为2010年9月至2013年6月期间在永嘉县中医医院肝病科门诊和住院部就诊的CHB患者，其中男43例，女28例，年龄18～58岁。由统计人员按SAS9.0 PROC PLAN编程随机分为治疗组与对照组：治疗组36例，男22例，女14例，平均年龄为（35.6±11.2）岁；对照组35例，男21例，女14例，平均年龄为（36.8±11.8）岁。两组患者在性别、年龄、症状及实验室检查结果方面差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 服用恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237），0.5mg/次，1次/d，同时予以穴位埋线，在穴位两侧或上下两端，1.5cm 处，用甲紫做标记，消毒，利多卡因麻醉，用持针器夹住带羊肠线［规格4-0，上海浦东全环医药用品有限公司国药管械（准）字2011 第3650168 号］的皮肤缝合针，从一侧进针，穿过穴位皮下或肌层，从对侧出来，拉扯线致使穴位有酸麻感后，将肠线贴皮剪断，提起两针孔间皮，使线头没入皮肤，无菌纱布包扎5～7d，每月1次，左右交换。取穴位置：足三里：定位在小腿前外侧，当犊鼻下3 寸，距胫骨前缘一横指；期门：仰卧，在胸部，当乳头直下，第6 肋间隙，前正中线旁开4 寸；三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3 寸胫骨内侧缘后方。

1.2.2 对照组 单服恩替卡韦片（生产厂家、用法同前）。

两组疗程均为48周。

1.3 重点观察指标 ①临床症状：腹胀胁痛乏力等症状治疗前及治疗后每4周观察1次。无上述症状者不列入观察。②肝功能：两组患者治疗前及治疗后每4周检查1次。③HBV免疫学标志物定量及HBV DNA：两组患者治疗前及治疗后每24周检查1次。

1.4 疗效评定标准 ①显效：临床症状完全消失或基本消失，肝功能恢复正常，HBV DNA 在检出限以下。HBeAg 定量下降至正常范围或下降50%以上，以上指标保持稳定半年以上。②好转：主要症状完全消失或好转，肝功能、HBV DNA 下降至50%以上，HBeAg 定量下降25%以上。③无效：未达到好转或恶化者。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17 统计学分析软件，计量数据均以（）表示，进行单因素方差分析，作t检验，率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后4、8周症状变化 治疗组患者治疗后的腹胀、胁痛、乏力症状改善消失率优于对照组，差异有统计学意义，（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后4、8周症状改善情况比较［治疗后改善例数/治疗前有症状例数（%）］

2.2 两组患者治疗前后肝功能检测情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能变化比较（）

表2 两组患者治疗前后肝功能变化比较（）

与对照组同时段比较，*P＜0.05

由表2 可见，除在治疗4周时AST 下降治疗组较对照组差异有显著性意义（P<0.05）外，其余时段肝功能改善两组间差异无显著性意义，表明病毒抑制后对CHB 患者肝功能复常及其稳定性良好。

2.3 两组患者治疗前后HBV DNA、HBsAg 及HBeAg 检测情况 治疗24、48周后，两组患者HBV DNA 定量均下降，但差异无统计学意义；HBsAg定量治疗组先升（24周）后降（48周），对照组却持续升高，但同时段两组HBsAg检测值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组患者HBeAg 定量均下降，且同时段两组患者HBeAg 检测值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后HBV DNA、HBsAg 及HBeAg 检测结果比较（）

表3 两组患者治疗前后HBV DNA、HBsAg 及HBeAg 检测结果比较（）

患者HBV DNA 测试＜103copies/ml 即测不出，因此这里数据便以<3.0±0.0 表示；与对照组同时段比较，*P＜0.05

2.4 两组患者治疗后24、48周HBeAg转阴率、HBeAg/抗-HBe血清转换率的变化 见表4。

表4 两组患者治疗后24、48周HBeAg 转阴率、HBeAg/抗-HBe 转换率的比较（%）

3 讨论

CHB患者免疫功能存在紊乱，其树突状细胞功能低下，CD4细胞数下降，导致CTL（细胞毒性T 淋巴细胞）难以活化［3］，这就有可能影响到恩替卡韦片的疗效。中医药在调节机体免疫机能上具有一定优势，许多中药及针灸通过临床和实验研究已被证实具有调节免疫功能紊乱的作用［4］，因此研究恩替卡韦片抗病毒、联合针灸疗法在免疫调节上的优势，采取穴位埋线法，取穴足三里、期门、三阴交［4］，实现中西医优势互补，从而提高CHB 患者HBeAg 甚至HBsAg 的阴转率，具有较大价值。

目前中医治疗CHB仍以辨证施治为主，其分湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻滞、肝肾阴虚等，而笔者认为CHB病程长，邪毒表现为湿邪为主，且存在肝脾阳气郁遏，宣发不畅。符合现代医学认为乙型肝炎关于病毒和免疫力紊乱相互作用的机理，故辨证为阳郁湿阻为主［5］。有报道［6］穴位埋线疗法联合阿德福韦酯抗病毒能提高治疗CHB疗效，针灸特别是穴位埋线疗法，主要作用是激发机体经气，对于CHB 表现为阳郁湿阻毒留的病机有针对性作用，针灸激发阳气即为调节免疫作用。所选穴位三阴交：健脾化湿，肃降肺气；足三里：和胃健脾，通腑化痰，升降气机；期门：疏肝健脾，和胃降逆。且针灸作为非药物治疗，能减轻肝脏负担，利于肝脏功能恢复［7］。

本临床观察表明，在CHB 患者症状改善、HBeAg 定量下降、HBeAg 转阴率及HBeAg/抗-HBeAg 转换率方面，穴位埋线联合恩替卡韦疗法优于单用恩替卡韦。

一个有意思的表现是：HBsAg在抗病毒药物使用的1～6月内可以看到治疗组较治疗前稍微上升，而后下降，可能意味着恩替卡韦片抑制HBV DNA 合成后，HBsAg 的合成仍暂时继续且稽留体内所致［8］。是否存在免疫机制导致这种差异仍不知，而需更长时间观察。HBeAg 的变化两组存在差异，有统计学意义，其机理在于提高了机体免疫力。从本临床观察可以看出HBV DNA 消失后，HBsAg 仍变化不大，提示CHB 抗病毒治疗对HBsAg 定量定性的检测意义大于HBV DNA，二者互补性强［9］，前者的临床重要性被越来越多的临床工作者所接受。

［1］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］，中华临床感染病杂志，2011，4（1）：1－13.

［2］谭柳纯.慢性乙型病毒性肝炎中医外治法的临床研究［J］.湖北中医杂志，2010，32（9）：74－75.

［3］孙冉，余祖江.特异性免疫应答在HBV感染动力学的研究［J］.肝脏，2011，2（1）：80－83.

［4］孙国杰.针灸学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1179－1182，585，776，1543.

［5］中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准（试行）［J］.中医杂志，1992，33（5）：39.

［6］殷小兰，周晓玲，谢胜.穴位埋线联合阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎84例的疗效观察［J］.求医问药，2011，9（7）：122－123.

［7］施茵，周珊玲.足三里对神经-内分泌-免疫网络的调节作用［J］.江西中医学院学报，2003，15（2）：37－38.

［8］Yuecheng Yu，Jinlin Hou.Loss of HBsAg and antiviral treatment ：from basics to clinical siganificance［J］.Hepatol Int，2014，8：39－54.

［9］武建国.HBsAg 与HBV DNA 定量测定的临床信息互补［J］.临床检验杂志，2013，31（11）：802－803.