不同剂量右美托咪定对高血压患者全身麻醉诱导的临床观察*

李晓菲， 侯 炯

(中国人民解放军第二军医大学附属长海医院麻醉科， 上海 200433)

高血压已经成为手术患者的常见合并者，由于高血压患者体内儿茶酚胺水平的增高，外周血管阻力增加，引起血压升高、心率增快。手术带来的疼痛、失血等刺激又会加剧高血压患者对手术的应激反应，进一步增加术中及术后不良心血管事件的发生［1，2］。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，我院将右美托咪定应用于高血压患者的全身麻醉，在控制其血流动力学稳定的应用中取得较好表现，结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2014年1月至6月共94例全身麻醉下择期行胆道或妇科腹部手术的原发性高血压患者，年龄34～56岁，平均45±11岁，其中男58例，女36例。纳入排除标准:①ASA分级II～III级;②高血压II～III级，术前药物治疗血压控制良好:收缩压≤140mmHg，舒张压≤100mmHg;③排除右美托咪定过敏者;④排除各种心律失常、心功能不全(NYHA＜III级，左室射血分数＞50%)、心脑血管疾病者;⑤排除有肝、肾、内分泌疾病及电解质紊乱者;⑥排除预计手术时间＞2h者。本次研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。采用随机、双盲、对照的研究方法，将94例患者随机分选入DEX高剂量组(DH组)与DEX低剂量组(DL组)，两组患者间性别组成、年龄、体重、手术类型、ASA分级、麻醉时间、手术时间均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 麻醉方法:所有患者常规禁食12h、禁饮8h。入室后开通静脉通路，连接 Datex－OhmedaS/5监护仪(Datex－Ohmeda公司，美国)及 A－2000XPBIS检测仪(Aspect公司，美国)，监测 ECG(Electrocardiograph，心电图)、HR(heart rate，心率)、SBP(Systolic Blood Pressure，收缩压)、DBP(diastolic blood pressure ，舒张压)、SPO2(pulse oxygen saturation，脉搏氧饱和度)和BIS(Bispectral index，脑电双频指数)予静脉泵注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，规格:2 mL/200 ug/支，批号:20130901。)，负荷剂量 1 ug/kg(15 min泵完)，随之 DH 组患者以 0.5 ug·kg－1· h－1，DL 组患者以 0.2 ug·kg－1· h－1的剂量静脉维持至手术结束前20 min。

麻醉诱导:于右美托咪定负荷剂量完成后依次静脉注射丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，批号:X13103B)1～1.5mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业股份有限责任公司，批号:2121132)3～4ug/kg，待患者BIS值＜60，静脉注射顺阿曲库铵 0.15mg/kg，3min 后气管插管机械通气。参数设置如下:潮气量6～8mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比 1:2，氧流量2L/min，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45mmHg。

麻醉维持:维持术中BIS40～49，术中丙泊酚以3～5mg·kg－1·h－1剂量持续泵注，芬太尼 0.025～0.05mg间断追加，顺阿曲库铵0.03mg/kg按需追加，于皮肤缝合时停用丙泊酚和芬太尼。手术结束后等待患者自主呼吸及定向力恢复后拔除气管导管，待患者意识完全清醒、生命体征平稳后，送返病房。

1.3 观察指标:血流动力学监测指标:分别于麻醉诱导前15min(T0)、右美托咪定输注10min(T1)、气管插管后1min(T2)、气管插管后5min(T3)、停止输注右美托咪定(T4)、拔除气管导管后即刻(T5)、拔出气管导管后5min(T6)，记录患者 SBP、DBP、HR。

1.4 统计学分析:所有数据用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组件比较采用单因素方差分析;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学情况比较:比较两组患者心率，DH组患者分别于T3、T4、T5、T6心率低于DL组患者(P＜0.05)，其中，DH 组患者于 T1、T3、T4、T5，DL 组患者于 T1、T2、T3、T4 时刻心率低于 T0(P＜0.05)，DL组患者T5时刻心率高于T0(P＜0.05)，差异有统计学意义，详见表2。

比较两组患者SBP，DH组患者分别于T5、T6时刻SBP低于DL组患者(P＜0.05)，其中，DH组患者于T1、T2、T3、T4、T5、T6，DL 组患者于 T2、T3、T4、T6 时刻SBP低于 T0(P＜0.05)，DL组患者 T5时刻 SBP高于T0(P＜0.05)，差异有统计学意义，详见表3。

比较两组患者DBP，DH组患者分别于T5、T6时刻DBP低于DL组患者(P＜0.05)，其中，DH组患者于T1、T2、T3、T4、T5、T6，DL 组患者于 T1、T2、T3、T4、T6时刻DBP低于T0(P＜0.05)，差异有统计学意义，详见表4。

表1 两组患者一般情况比较(n=47)

表2 两组患者不同时刻心率比较(n=47)

2.2 两组患者不良事件发生情况比较:两组患者不良反应均为窦性心动过缓发生率最高(DH组12例，DL组11例)，所有不良反应(恶心、呛咳、躁动、喉痉挛、窦性心动过缓)均未有差异(P＞0.05)，详见表5。

表3 两组患者不同时刻SBP比较(n=47)

表4 两组患者不同时刻DBP比较(n=47)

表5 两组患者不良事件发生情况比较 ［n=47，n(%)］

3 讨 论

原发性高血压患者交感神经系统活动亢进，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，体内醛固酮及儿茶酚胺水平升高，此外长期高血压状态使得患者发生血管重构，血管壁增厚、内皮细胞受损、血管功能异常［3］。以上条件使得高血压患者在应对外来应激时血流动力学波动大且不易控制，增加其心脑血管意外发生的可能。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺受体激动剂，可通过抑制腺苷酸环化酶、抑制蛋白激酶A、激活K+通道、抑制Ca+通道等机制来抑制交感神经系统，降低体内儿茶酚胺水平，提高血流动力学稳定性［4］。但右美托咪定的作用具有双向性及剂量依赖性，即在小剂量应用时，可通过上述机制降低血压，并在维持输注时达到稳定的血流动力学状态，但在血容量不足或血管收缩状态的患者则有可能出现低血压［5］，对全身麻醉的高血压患者血液动力学改变也很有着很明显的作用［6］。大剂量应用时则会激活血管平滑肌α2肾上腺受体的β亚型而引起高血压。在一定的计量范围之内，可有效的预防患者全麻性心血管反应和心脏内血液动力匮乏。因此，右美托咪定的应用应以缓慢静推联合稳定剂量维持为主。

本次研究通过测量患者不同时刻HR、SBP、DBP等指标来观察右美托咪定对患者麻醉期间血流动力学状态的影响，其中，T0时刻为患者基础状态，T1时刻提示右美托咪定对患者的影响，T2、T5反映插管及拔管的刺激对患者的影响。从研究中可以看到，DH组患者 T3、T4、T5、T6时刻的 HR 与 T5、T6 时刻的 SBP、DBP水平均低于DL组，这是由于右美托咪定对中枢神经系统的抑制作用，提示右美托咪定的这种抑制作用在一定范围内可能与其剂量正相关，在临床选择右美托咪定使用剂量时需综合考虑患者血压情况。此外，T5、T6为停止右美托咪定输注后拔管时及拔管后患者情况，此时DH组患者HR、SBP、DBP均低于DL组患者，提示高剂量的右美托咪定在围手术期间尤其是麻醉苏醒期间，对于减轻手术应激反应，维持血流动力学稳定有较好的表现。比较两组患者术中及麻醉恢复期不良反应发生情况，可以看到两组患者并无显著性差异，提示高剂量的右美托咪定并不增加不良反应的发生，其在临床上的应用是安全有效的。

［1］ Trudeau L.Central blood pressure as an index of antihypertensive control:determinants and potential value［J］.Can Cardiol，2014，30(5 Suppl):S23～S28.

［2］ 王珊珊，赵明，何湘平，等.右美托咪啶对高血压患者全麻围插管期应激反应的影响［J］.江苏医药，2011，37(9):1048～1050.

［3］ 袁莉，王世端，阎玮，等.右美托咪啶对高血压患者麻醉诱导期间血流动力学稳定性的影响［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(23):7092～7095.

［4］ 柴薪，张丽娜，汲元美，等.不同剂量右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼用于整形外科手术患者麻醉效果的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33(3):306～310.

［5］ 沈卫华，陈樱，李云胜，等.复合异丙酚麻醉诱导时右美托咪定的适宜剂量［J］.中华麻醉学杂志，2014，34(4):398～401.

［6］ 袁川，李红兵.小剂量右美托咪定对全身麻醉高血压患者血流动力学及麻醉效果的影响［J］.河北医学，2014，(11):1818～1821.