不同剂量阿司匹林在冠脉支架置入术后抗血小板的有效性及安全性*

李 涛， 陈永清， 梁素梅

(兰州军区兰州总医院心血管内科， 甘肃 兰州 730050)

介入手术作为治疗冠状动脉性心脏病的一种重要手段，已经得到临床的广泛应用。其中冠状动脉支架置入术能将冠状动脉再狭窄率控制在10%之内，但其抗血管痉挛药物及支架表面的聚合物涂层仍会导致冠状动脉内皮细胞的功能异常，从而引起慢性炎症反应和过敏反应，最终引发支架的血栓形成［1］。所有在冠状动脉支架置入术后实施长期的抗血栓治疗必不可少［2］。其中阿司匹林是临床应用最为广泛的抗血栓药物［3］。但临床使用阿司匹林后其消化道、心血管以及凝血系统的不良反应而限制其大剂量使用，且目前对于冠状动脉支架置入术后患者使用阿司匹林的最佳剂量尚无定论［4］。目前国外的众多研究都证明了所有在冠状动脉支架置入术后不同剂量阿司匹林的使用具有相同的预防心血管不良反应效果［5］。但针对黄种人群尤其是汉族人群使用阿司匹林的剂量尚未见报道，本研究为更好的提高阿司匹林抗凝效果，减少并发症发生，主要探讨低剂量阿司匹林(100 mg/d)与高剂量(300mg/d)在冠状动脉支架置入术后抗血小板的安全性及有效性，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年1月至2013年12月我院收治的经皮冠状动脉介入治疗术后患者80例，按照随机数字法分为两组，各40例，其中高剂量组:男19例，女21 例，年龄50～81 岁，平均(62.4±5.5)岁，体重55～89kg，平均(68.9±6.9)kg，存在吸烟史者 19 例，存在糖尿病史者32例，高血压史者28例，高脂血症史者21例，陈旧性心肌梗死者9例;高剂量组:男21例，女19例，年龄 50～80 岁，平均(62.5±5.4)岁，体重 55～90kg，平均(68.7±6.8)kg，存在吸烟史者 18 例，存在糖尿病史者30例，高血压史者29例，高脂血症史者24例，陈旧性心肌梗死者8例，两组性别、年龄、体重及合并吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症及陈旧性心肌梗死史等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中预防血栓药物上，通过冠状动脉造影确诊后对于冠状动脉直径狭窄超过70%的患者行冠状动脉内支架置入术，并根据患者病情使用相应支架。术后抗血小板治疗中，低剂量组采用阿司匹林100mg/d，高剂量组则采用阿司匹林300mg/d，对于术后只出现较轻病变或无并发症的患者不进行抗凝治疗，而对需要进行抗凝治疗的进行皮下注射依诺肝素4d。同时根据患者病情发展，注射血管紧张素转化酶抑制剂、β阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂和他汀类药物治疗。对所有患者进行3个月的电话或门诊随访。

1.3 观察指标:比较两组患者治疗后肿瘤坏死因子－a、白细胞介素－6及超敏C反应蛋白水平，并统计两组发生的临床死亡、再梗死率及脑卒中发生率，并分析异常出血情况。

1.4 统计学处理:应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后两组炎症细胞因子水平比较:治疗后高剂量组肿瘤坏死因子－a、超敏C反应蛋白及白细胞介素－6水平显著低于低剂量组(P＜0.05)。

表1 治疗后两组炎症细胞因子水平比较(±s)

表1 治疗后两组炎症细胞因子水平比较(±s)

组别 肿瘤坏死因子－a(pg/mL)超敏C反应蛋白(mg/L)白细胞介素－6(ng/L)高剂量组 156.5±41.2 4.1±0.6 4.6±0.5低剂量组 213.2±55.3 6.5±1.2 7.3±1.1 t 5.200 11.314 14.132 P 0.000 0.000 0.000

2.2 随访3月两组心脑血管事件比较:高剂量组发生临床死亡、再发心梗及脑卒中的比例显著低于低剂量组(P＜0.05)。

表2 随访3月两组心脑血管事件比较 n(%)

2.3 两组发生出凝血功能障碍比较:高剂量组发生局部血肿、穿刺部位渗血、黑便、柏油样便及牙龈出血的比例显著低于低剂量组(P＜0.05)。

表3 两组发生出凝血功能障碍比较 n(%)

3 讨 论

以往研究已经证实，影响血小板聚集的因素包括:患者的年龄，性别，吸烟史，血液黏度以及是否合并有高脂血症，同时对于冠状动脉介入手术是否使用阿司匹林进行抗血小板治疗亦是独立危险因素之一［6］。有研究称术后使用阿司匹林低于100mg/d的女性、肥胖、吸烟患者，其发生再梗死、脑卒中的比率显著增加［7］。冠状动脉支架置入术后使用阿司匹林预防血栓形成的临床价值已经得到广泛认可，其主要作用机制主要通过抑制血小板内的磷酸化的花生四烯酸活性，从而避免和减少其与受体结合，同时通过抑制环氧化酶－1生理活性，而减少其转化为血栓素A水平，达到抑制血小板聚集的目的［8］。因为血小板的激活是引发心脑血管事件，尤其是血栓形成的重要因素。故对于冠状动脉介入治疗术后患者使用阿司匹林，能有效的达到降低术后心脑血管事件发生率的目的。目前的研究发现，口服阿司匹林1周左右，其血药浓度达稳定值，能有效的抑制血小板的聚集A。西方其推荐剂量为超过300mg/d，相对于低剂量，即100mg/d者，其能有效的减少术后心血管事件发生率，鉴于国人身体素质与西方白种人群的差异，本研究选择高剂量组为300mg/d。

本研究高剂量组采用的300mg/d阿司匹林治疗后，相对于100mg/d的低剂量组，其治疗后炎症因子中的肿瘤坏死因子－a、白细胞介素－6及超敏C反应蛋白水平均显著降低，提示大剂量的阿司匹林能有效的抑制机体炎症反应，降低机体炎症细胞因子水平。大剂量的阿司匹林能加强纤维蛋白溶解酶，抗动脉硬化，抵抗炎症及氧化等作用，小剂量阿司匹林因有效浓度不足无法发挥相应效果。但过大剂量的长期使用阿司匹林会将导致用药后的不良反应显著增加，尤其是胃肠道不适，甚至引发出血，因此在要根据患者的病情发展对使用药物的剂量做适当调整。同时本研究高剂量组治疗后其发生心脑血管事件，如再发心梗、脑卒中，且其发生胃肠道、皮肤血肿等几率并不增加。及因为心梗而出现的死亡比率显著低于低剂量组，提示冠状动脉介入治疗后高剂量的阿司匹林抗血小板治疗能显著降低心脑血管事件发生率，且并不增加出血相关并发症。服用低剂量的阿司匹林会抑制血管内皮细胞中的前列环素的合成，在引起胃肠不适，甚至出血的同时，并未能有效的达到抑制环氧化酶－1转化为血栓素A的药理活性，反而其不良反应尤其是出血相关并发症表现明显。通过本组研究:冠状动脉介入术后使用大剂量(300mg/d)阿司匹林抗血小板，能有效的降低机体炎症细胞因子水平，预防心脑血管事件发生，且不增加出血相关并发症。

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