绝经后宫腔积脓12例临床分析

韩玉新 袁晓雁 刘秀琴

(解放军第91中心医院 妇产科 河南焦作 454003)

宫腔积脓是指宫腔化脓性炎症，多见于绝经后妇女。因其发病率低，容易误诊。若绝经后宫腔积脓未得到及时有效的诊治可致子宫穿孔，严重者可导致急性腹膜炎、感染性休克、肠梗阻、脏器功能衰竭等并发症，延误诊治，危及生命。现采用回顾性分析的方法，将解放军第91中心医院2006年8月至2014年12月收治的12例宫腔积脓患者的诊治情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 绝经后宫腔积脓患者12例，年龄62～86岁，平均72.5岁，绝经时间11～36 a，平均18.5 a，均为自然绝经。12例患者中，十二指肠溃疡穿孔手术史1例;帕金森病史，心律失常，放置心脏起搏器1例;糖尿病史2例;高血压病史5例;高热2例，最高体温40.5℃;宫内有节育环3例;误诊为子宫肌瘤变性及消化道穿孔各1例，严重感染1例。

1.2 临床症状与体征 1例以发热乏力6 d，突发腹部疼痛半天，腹痛逐渐加重，排气排便停止和肛门坠胀为主要临床表现，体温最高达38.5℃，子宫穿孔后体温降至37.2℃，下腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，下腹部未触及包块，肠鸣音减弱，术前未行妇科检查;1例继发严重感染，下腹坠痛，体温最高达40.5℃，全身广谱抗炎治疗效差，妇查;阴道畅，宫颈萎缩，阴道可见少量黄色伴血性分泌物，在耻骨联合上可触及如孕2个月大小包块，有压痛;6例有绝经后阴道少量流血，流血时间为2 d～3个月。10例有下腹坠胀及腰部憋胀感;1例腹胀1 d;10例妇科检查:阴道弹性差，黏膜充血，宫颈萎缩，子宫呈不同程度增大，质软，有压痛，宫旁可触及增厚组织。

1.3 辅助检查 12例中9例超声提示宫腔内见液性暗区，透声欠佳，2例液性暗区其内可见絮状高回声;1例彩超提示:肝周、脾周及下腹部探及游离液性暗区，最深约3.6 cm。腹部立位平片提示:右侧膈下游离气体，肠梗阻。1例腹部立位平片:右腹部及下腹部可见数个阶梯样液气平面，双隔下可见少量游离气体，以右侧居多，提示:腹部空腔脏器穿孔，不全肠梗阻。1例腹部CT提示:小肠扩张、积气，积液，提示肠梗阻。血常规提示白细胞升高2例，白细胞最高达20.6×109/L，中性粒细胞达94%。其余血常规正常。宫腔内分泌物细菌培养为大肠埃希氏杆菌者8例。

1.4 治疗方法 首例误诊为子宫肌瘤变性行探查术，术中穿刺发现宫腔积脓，行子宫全切并双附件切除术;1例误诊为消化道穿孔行剖腹探查术:腹腔内大量黄色脓液，量约1 000 ml，清理脓液后，探查胃前后壁、十二指肠、小肠、结肠均未发现异常，左下腹大网膜粘连包裹，轻柔分离后发现子宫明显增大，约15 cm×10 cm×6 cm大小，呈软袋状，子宫表面有脓苔附着，清理脓苔后可见子宫表面有4处大小不等坏死穿孔，大的穿孔直径约3 cm，小的穿孔直径约1.5 cm，腹腔余探查未见异常，手术行全子宫并双侧附件切除术。1例在外院清宫术后发生严重感染，广谱抗生素抗炎治疗3 d疗效差，行子宫全切并双附件切除术。余9例在全身广谱抗生素治疗的基础上行经阴道扩张宫颈引流冲洗术。方法:①扩张宫颈，绝经后宫颈萎缩，可在彩超引导下用探针探查并予以扩宫棒扩张宫颈，用吸引管吸出脓液，脓液行细菌培养+药敏试验，同时行宫颈及宫腔组织细胞学检查。脓液吸出后，插入三腔导尿管，剪除尿管气囊上端，气囊内注入2～3 ml生理盐水形成球囊，防止其脱落。②留置三腔尿管一侧可注药冲洗宫腔，另一侧可引流宫腔脓液，还可以用甲硝唑或根据细菌培养结果选用敏感抗生素液体反复冲洗宫腔，一般治疗2～3 d后，宫腔冲洗液清亮可拔管。

2 结果

首例误诊为子宫肌瘤变性，1例误诊为消化道穿孔行剖腹探查术，1例在外院清宫术后发生严重感染伴高热，广谱抗生素抗炎治疗3 d疗效差，3例均行子宫全切+双附件切除术。切除子宫病检结果:子宫化脓性感染，术后痊愈出院;余9例扩张宫颈口后均有脓液流出，恶臭，量10～200 ml，经阴道扩张宫颈行引流冲洗，并予以广谱抗生素治疗，8例痊愈，其中1例术后2个月后复发，予以宫腔引流冲洗，抗炎治疗，同时行宫颈活检，病理结果:宫颈鳞癌，予以盆腔放疗后未再复发。

3 讨论

绝经后宫腔积脓的形成原因:绝经后卵巢功能衰退，雌孕激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮内糖原减少，阴道PH值增高，多为5.0～7.0，嗜酸性乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症［1］。雌激素水平降低使宫颈萎缩，致病菌逆行感染时可以引起颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓［2］。绝经后未及时取出宫腔节育器，加上绝经后子宫体积缩小，金属节育器在缩小的宫腔内嵌顿、挤压内膜，引起出血坏死，增加了子宫内膜炎的发生率。绝经后妇女宫颈管狭窄，子宫收缩差，分泌物及宫腔脱落物不能外流或引流不畅，均可形成宫腔积脓;绝经后妇科恶性肿瘤发生率增高，局部病灶感染，坏死组织堵塞宫颈管，也易导致宫腔积脓［3］。

宫腔积脓的诊断:妇科超声检查对本病有重要的诊断价值［4］。在彩超引导下扩张宫颈后见脓液流出可明确诊断，如宫颈扩张困难，可予以新生儿吸痰管扩张及引流。

宫腔积脓的治疗:绝经后宫腔积脓的治疗原则是保守治疗，但当合并有子宫内膜癌、宫颈癌或并发子宫穿孔应尽早行剖腹探查术。本研究中3例行子宫全切术+双附件切除术，术后痊愈;余9例均行保守治疗，8例痊愈，其中1例保守治疗2月余复发，行宫颈活检，病理结果:宫颈鳞癌，因患者年龄86岁，合并帕金森，心律失常，且放置心脏起搏器，予以盆腔放疗及保守治疗，恢复良好。故治疗应个体化、人性化、科学化。

宫腔冲洗并充分引流及敏感抗生素的有效治疗:解放军第91中心医院在超声引导下行低负压宫腔吸引术，术后宫腔内放置三腔导尿管，取得良好效果。应用三腔导尿管优点:敏感抗生素注入宫腔的同时可以充分引流宫腔内的脓液，引流液直接流入引流袋，不增加宫腔压力，避免医源性的盆腔炎、腹膜炎及子宫穿孔，同时不污染患者外阴及床单，且可在患者床旁操作。抗生素可以依据药敏试验选择敏感抗生素治疗。

宫腔积脓的预防:随着社会老龄化，绝经后妇女逐渐增加。绝经后妇女应注意生殖健康的保健及体检，围绝经期妇女绝经1 a后，取出宫内节育器;绝经后妇女应讲究卫生，勤换内裤，勤洗澡，保持外阴清洁干燥;积极锻炼身体，增强自身免疫力;定期体检，按规定行妇科检查，早发现、早治疗生殖系统的炎症、肿瘤及其他的疾病，并积极治疗糖尿病等全身疾病，避免延误治疗引起的宫腔积脓及并发症发生。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版，2013:252.

［2］田秀娟，曹璐.绝经期女性宫腔积脓20例［J］.中国老年学杂志，2011，31(9):3366－3367.

［3］李苓妙.绝经后妇女宫腔积脓诊治分析［J］.临床误诊误治，2010，23(10):101.

［4］韩晓燕.超声检查在老年妇女宫腔积脓中的应用价值［J］.中国实用医刊，2013，40(2):116－117.