激素性青光眼伴重症多形性红斑型药疹1例的护理

2015-03-19陈玉蓉

护理与康复 2015年8期

陈玉蓉

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

激素性青光眼是一种医源性青光眼，因其可造成眼压持续性升高，累及视神经使之逐渐发生萎缩、视野缩小、视力减退，最后导致失明。其中多数为临床上滥用糖皮质激素所致［1］。重症多形性红斑型药疹（Stevens－Johnson syndrome）是一种严重的大疱形多形红斑，伴有严重的全身性反应，如畏寒、高热、脓毒血症等，并可伴有眼、口、生殖器黏膜损害，严重者危及生命［2］。2014年2月，本院眼科与皮肤科共同治愈1例激素性青光眼伴重症多形性红斑型药疹患者，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，14岁。因“右眼视物不见2年余，左眼视物不清1年余”入院，诊断为左眼孔源性视网膜脱离、左眼并发性白内障。入院后于2014年2月7日全麻下行“左眼巩膜外加压＋玻璃体腔注气＋网膜复位术”，术后予典必殊滴眼液、易贝滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼抗感染及甲强龙等对症支持治疗。术后第4天双眼眼压升高，考虑激素引起，遵医嘱激素减量，并予醋甲唑胺片降眼压，术后第6天B 超检查发现术眼视网膜贴服不佳，于2月26日全麻下行“左眼白内障囊外摘除＋人工晶体植入＋玻璃体切除＋硅油填充＋视网膜激光光凝＋网膜复位术”，术后第3 天左眼眼压达40mmHg，予停用全身及局部激素，口服醋甲唑胺片降眼压及前房穿刺治疗。术后第6天，患者出现多形性红斑型药疹，并伴高热，皮疹不断进展，转化成中毒性表皮坏死松解症。请皮肤科会诊讨论后考虑为磺胺类药物醋甲唑胺片变态反应引起，因患者激素无法使用，予丙种球蛋白10g 静脉滴注、每日1次，中和抗体，并加强补液支持治疗。丙种球蛋白治疗5d后，患者皮疹颜色较前变暗，但形成大小不一的水疱，体温反复，血常规提示白细胞进行性下降，停用丙种球蛋白，改用甲强龙对症治疗，同时予甘露醇降压治疗，严密监测眼压，监测生命体征，加强皮肤护理。激素治疗12d后，患者全身红斑水疱基本消退，未见新发，口腔及生殖器黏膜未见破溃。于2014年4月3日出院，出院时患者全身可见大片淡红色新鲜皮肤和环状色素沉着，口腔及外生殖器黏膜完整，眼压控制在20mmHg以下。

2 护理

2.1 心理护理由于起病急，出现发热、大范围皮肤损伤、多处皮肤黏膜糜烂，患者对疾病认知度低，思想负担大，护士主动向患者及其家属解释，讲解本病的临床特点、治疗方法及副反应，提高患者的认知水平，减轻焦虑、恐惧情绪，积极配合治疗。经护士多次耐心讲解、沟通后，患者情绪稳定，对疾病有一定认识，能主动配合医护人员进行后续的治疗与护理。

2.2 症状护理

2.2.1 高热护理初时患者体温波动较大，每半小时测体温1次，体温＞38.5℃时，予抽血培养＋药敏，消炎痛栓三分之一纳肛治疗。后期病情稳定后，每4h测量体温1次。鼓励患者多饮水，饮水量1 500～2 000ml／d。

2.2.2 皮疹护理安排单间病室，采取保护性隔离，室温保持在28～30℃，湿度50%～60%。用消洗宝浸泡液擦拭物体表面，防止交叉感染［3］。接触患者的所有物品如床单、被套、衣裤、体温计、心电监护袖带等均需严格无菌消毒；保持床单位整洁，每日更换床单1次；每日为患者更换无菌衣裤，穿脱衣时动作轻柔。嘱患者不能搔抓皮肤，定期修剪指甲。本例患者全身大面积水疱，使用湿润烧伤膏外用保湿，水疱破溃处用百多邦乳剂局部外用防止感染，治疗12d后，患者全身红斑水疱基本消退，未见新发。

2.2.3 口腔黏膜护理此类患者常有不同程度的口腔黏膜糜烂，严重者疼痛明显。每日评估患者口腔黏膜，保持口腔清洁，嘱患者晨起、睡前及餐后3min内用康复新液漱口，以起到清洁、预防感染的作用。经护理本例患者未发生口腔黏膜感染，治疗12d后，患者口腔黏膜破溃好转，出院时黏膜完整。

2.2.4 眼睛护理由于患者存在继发性青光眼（激素性），严密监测眼压，眼压高时予甘露醇静脉滴注降眼压，必要时行前房穿刺房水减压治疗。因患者眼睑水肿，眼睑上有小水疱，用氯霉素眼药水浸润无菌纱布，盖在眼睑上，局部湿润后再洗去分泌物，本例患者治疗期间未发生眼部感染。

2.3 用药护理

2.3.1 糖皮质激素糖皮质激素是治疗本病的首选药物，但该药可引起胃肠道溃疡及出血［4］。定期监测大便隐血，告知患者观察大便颜色的重要性。此外糖皮质激素类药物可引起感染、药物性糖尿病、医源性高血压、骨质疏松、电解质紊乱等药物不良反应，因此定期监测血常规、血糖、血压、电解质变化。本例患者用药期间未发生药物不良反应。

2.3.2 丙种球蛋白丙种球蛋白对于抗IgA 抗体的选择性IgA 缺乏者禁用，因其静脉滴注后出现的变态反应与IgA 缺乏有关［5］。人血丙种球蛋白系同种异体蛋白，对过敏体质的患者可能引起超敏反应［6］。治疗室备齐各种抢救物品，以便急用。静脉滴注丙种球蛋白前后用等渗盐水冲管，输液开始1h内，速度宜慢，每15～30min监测生命体征1次，以观察不良反应的发生，及时处理。本例患者用药期间未发生药物不良反应。

2.3.3 甘露醇甘露醇250 ml要求在20～30min内输注完毕，因其具有的高渗性和刺激性及使用时快速输注易刺激局部血管，产生疼痛，严重者可致静脉炎［7］。注射前发现有结晶体应先加温溶解后再使用；选择富有弹性、血管粗而直且易固定的静脉；常规使用24G“Y”型静脉留置针输液治疗，每日输液结束后用肝素盐水封管；如患者发生静脉炎则立即拔除留置针并按静脉炎进行硫酸镁湿敷，以减轻疼痛。本例患者未发生静脉炎。

2.4 出院指导嘱患者出院后定期复查，严禁使用磺胺类药物及有相似分子结构的药物，如西乐葆及部分降眼压的药物。药物反应的预防难以全面，尽量按医嘱用药，患者服药审慎从事，以减少药物反应的发生及危害。