经鼻垂体腺瘤切除术中颈动脉损伤1例的急救与护理

金小娟，姚梅琪，曾 妃

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

脑垂体腺瘤是神经外科常见的多发疾病，是一种来源于垂体前叶的良性颅内肿瘤，临床表现主要为内分泌紊乱症状，非特异性头痛，视力、视野障碍，发病率较高，约占颅内肿瘤的10%［1］。近年来，经鼻蝶入路切除垂体腺瘤被广泛应用，与开颅手术相比具有手术创伤小、效果好、头面部无切口、无需剃发等优点，病死率＜1%［2］。但由于鼻蝶部位存在一定的解剖学变异，显微镜下操作手术野较小、手术路径较长等原因，经鼻蝶入路切除垂体腺瘤同样具有较高的风险。颈内动脉损伤是其最为严重的并发症之一，若诊治、护理不当，将导致严重后果［3］。2014年4月本院ICU 收治1例经鼻蝶垂体腺瘤切除术中颈动脉损伤且出血致休克的患者，经积极抢救和护理后转危为安，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，61岁。因“头痛伴视力下降4年余，加重1年”于2014年4月1 日入院。患者增 强MRI示：鞍区3.6cm×3.0cm 垂体大腺瘤，肿瘤累及海绵窦，包绕右侧颈内动脉及部分左侧颈内动脉海绵窦段。患者有高血压病史14年，糖尿病病史1.5年，高脂血症史1年。入院时，意识清，生命体征平稳，肢端肥大貌，双眼颞侧偏盲，余颅神经检查无殊。4月5日全麻下经右鼻孔单侧鼻蝶显微镜下行垂体腺瘤切除术，术中左侧颈内动脉破裂，出血总计达800 ml左右，患者出现血压下降至82／38mmHg，心率增快至125次／min，CVP下降至2cmH2O，患者出现面色和口唇苍白、肢体湿冷等休克症状，手术医生立即予止血粉、止血胶水等封堵，同时补液抗休克处理。患者术后带气管插管入ICU，予严密监护患者生命体征，镇静镇痛、控制血压、抗感染、止血、补液等对症处理。4月12日行脑血管造影检查，显示颈动脉损伤处无出血。4月13日拔除气管插管改面罩吸氧，患者呼吸顺畅，各项实验室检验指标基本正常。4月14日患者鼻塞3L／min吸氧下转回普通病房继续观察治疗。4月19日患者康复出院。

2 护 理

2.1 镇静镇痛护理 患者手术后经口气管插管，双侧鼻腔填塞，加上入ICU 后无家属陪护，监护室噪音较多，患者清醒后烦躁不安。镇痛与镇静可降低氧耗，保证术后患者充分休息，减轻痛苦［4］。为防止患者烦躁引起颈动脉再出血或意外拔管，予丙泊酚100mg／h镇静，芬太尼0.04mg／h联合镇痛，对该患者不作每日唤醒，直至拔管当天停镇静剂。本例患者气管插管期间处于深度镇静，RASS评分［5］－2～－3 分，无躁动或呼吸抑制等情况发生。

2.2 密切监测意识和血压 患者系颅内手术，具有颅内压升高、脑水肿等风险，入ICU 6h内每小时观察患者双侧瞳孔大小和对光反应，患者无瞳孔变化，后改每4h评估瞳孔，以早期发现脑水肿或颅内血肿引起脑疝。本例患者有高血压病史，但入室时血压偏低，90／58mmHg左右，遵医嘱加补晶体和胶体液以维持有效血容量，保证患者脏器血液灌注，血压维持在100／60 mmHg以上；术后第2天患者血压开始升高，最高156／88mmHg，为避免血压过高引起颈动脉再次出血，予使用盐酸尼卡地平注射液微泵5mg／h输注，将血压控制在120／80mmHg左右。

2.3 气道护理

2.3.1 保持呼吸道通畅 患者全麻术后带口插管进行机械通气，并延迟至1周后确认患者无颈内动脉再出血，再拔除气管插管。长时间人工气道的存在，加上术中颈动脉损伤，若颈动脉再出血，颈部血肿会直接压迫气管，故保持呼吸道通畅尤为重要［6］。为防止吸入性肺炎，安置患者半卧位休息，及时吸除气道内分泌物，持续声门下吸引［7］，观察痰颜色、性状，保持患者呼吸道通畅。镇静药的使用影响了患者气管、支气管的纤毛运动和咳嗽反射，因此机械通气期间除呼吸机加温湿化外，每天两次予沐舒坦静脉滴注，每天3次予复方异丙托溴铵溶液雾化吸入，患者呼吸道通畅，未发生吸入性肺炎。

2.3.2 注意吸痰时吸引压力 有文献报道［8］，颅内手术患者吸痰操作时压力不能调节过高，因颅内压升高会加重颈内动脉破裂的危险。本例患者气管插管期间痰液粘稠度Ⅱ°，为防止吸引压力过大造成血管破裂，在对患者吸痰时保持动作轻柔，不反复刺激，采用浅吸引手法吸痰，吸引压力＜300mmHg。

2.3.3 拔管后观察与护理 垂体腺瘤手术后可并发颈动脉出血，加上术中颈动脉损伤，术后双鼻腔有填塞物，加强气管插管拔管的观察与护理。本例患者拔除气管插管过程顺利，拔除口插管后给患者面罩吸氧，能自行咳出痰液，无痰中带血等症状，观察颈部无肿胀，无气管位置偏移，呼吸平稳。

2.4 口鼻腔护理

2.4.1 口腔护理 患者经鼻蝶入路垂体腺瘤切除手术，拔除口插管后只能张口呼吸，口腔黏膜不能对吸入空气进行湿化，易造成黏膜干燥、口唇干裂，予石蜡油涂抹患者口唇，湿纱布覆盖于嘴唇上保持湿润。积存在口腔的唾液与渗血易于细菌生长繁殖，一旦发生口腔感染极易并发颅内感染，嘱患者及时吐出口腔内积聚的唾液与渗血，用洗必泰漱口液每6h为患者行口腔护理，保护上齿龈切口，不过度用力擦洗，防止切口渗血。

2.4.2 鼻腔护理 经鼻垂体腺瘤术后患者鼻腔填塞物一般3～4d拔除，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药，尽量避免屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻等颅内压增高的诱因［9］。本例患者术后双鼻腔用膨胀海绵填塞，外面以无菌干纱布加压包扎，术后48h内有持续淡血性液渗出，每4～6h更换纱布敷料；2d后渗液减少，每8～12h更换敷料；5d后无明显渗液渗出。为防止颈动脉破裂处再出血，本例患者双鼻腔填塞物1周后拔除。撤出鼻腔填塞物后，配合医生清除术腔凝血块、分泌物和痂皮等，确保中鼻道和各窦口通畅，恢复窦腔的通气引流，患者伤口愈合良好，无鼻腔出血症状及脑脊液鼻漏的发生。

2.5 并发症的预防与护理

2.5.1 尿崩症 尿崩症是脑科术后的常见并发症之一，会导致各种电解质紊乱。注意患者出入量平衡，监测血电解质变化，防止电解质紊乱引起的心率、血压变化。本例患者术后第2天24h尿量达5 000ml，尿液清水样，尿比重1.005，血钠、血钾低，在未使用垂体后叶素情况下，及时补液、补充电解质，第3天纠正了尿崩症，未引起明显的心率、血压变化。

2.5.2 感染 术后5～7d是感染的高发阶段，经蝶窦手术后鼻腔与颅内直接相通，使颅内感染机会增大。本例患者术后体温37.0～37.8℃，应用奥硝唑葡萄糖注射液每12h抗感染治疗，无寒战、头痛、脑膜刺激征等症状。

2.5.3 垂体危象 脑垂体肿瘤对正常垂体有压迫，手术也有损伤正常垂体的可能，易并发垂体危象。本例患者术后常规静脉输注地塞米松，拔管后改为口服泼尼松片，查激素正常范围，未发生垂体危象。

3 小 结

在经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中一旦发生颈内动脉损伤、出血需及时终止手术，立即展开抢救及抗休克治疗。患者经急救处理带气管插管入ICU 后需做好深度镇痛镇静护理，严格控制血压，关注意识、瞳孔，警惕颅内压升高引起脑疝，密切监测尿量和电解质情况，保持气道通畅，做好口腔及鼻腔的护理，积极预防尿崩症、感染、垂体危象等并发症，积极促进患者康复。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：993.

［2］谢伟，李海明，全伟，等.神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗垂体瘤的临床分析［J］.中国现代药物应用，2013，7（23）：78－79.

［3］刘明波，武文明，王嘉陵，等.头颈部肿瘤术后大动脉破裂出血的救治［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，4（5）：410－413.

［4］赵海燕，董丽红，朱小琳.外科手术后ICU 患者镇静镇痛药物的应用［J］.中国实用医刊，2010，3（10）：80.

［5］高华，黄群英，范峻峰，等.重症医学科程序化镇静时使用不同的镇静评分系统的应用分析［J］.医药前沿，2014（5）：69－70.［6］张会然，李素霞.垂体瘤36例经鼻蝶切除术手术配合与护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：100－101.

［7］Seiler RW，Mariani L.Sellar reconstruction with resorbable vi－cryl patches，gelatin foam，and fibrin glue in transsphenoidalsurgery：a 10－year experience with 376patients［J］.J Neurosurg，2006，93（5）：762－765.

［8］McDonald MW，Moore MG，Johnstone PA.Risk of carotid blowout after rerradiation of the neck：a systematic review［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82：1083－1089.

［9］施玉铭，周建芳，杨菊琴，等.颈动脉开放性损伤患者的急救与术后并发症护理［J］.护理与康复，2009，8（12）：1032－1033.