浙江省产科应用电子护理病历存在的问题分析与对策

叶彩眉，何剑虎，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。而使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。全面实施电子病历是医院信息化建设的核心内容，是医疗管理的新热点。根据《2010年中国大型医院电子病历应用状况调研报告》显示［1］，被调查的医院中已经部署并使用电子病历的医院占48.05%。目前浙江省二级以上大部分医院已使用电子病历，但还处在起步阶段，带来诸多难题和挑战，如护理电子病历的质量规范问题、法律问题、签名问题、是否打印纸质病历等。现就浙江省产科应用电子护理病历的相关问题进行探讨分析如下。

1 问题现状

1.1 签名问题 目前国内大多数医院采取打印纸质病历再由护士签名的管理模式。浙江省市级医院、县级医院及部分省级医院也采用此管理模式。本院采取电子护理病历打印纸质病历，不再进行手工签名，但本院分院则是电子护理病历打印纸质病历后再需护士本人签名。电子护理病历打印后护士本人签名，浪费护士大量时间，另外遇护士休假或倒夜班时，无法及时签名，影响病历及时归档，且归档病案手工漏签名现象多。

1.2 电子病历和纸质病历共存 由于医疗行业还习惯于纸质文档依据，目前医院普遍在应用电子病历系统的同时还必须打印纸质病历进行长期存档以符合法律法规，而未将电子化的信息数据作为法律依据。浙江省仅浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院及温州医科大学附属第一医院是电子护理记录单不再打印纸质病历。本院NICU 由于新生儿病情重，住院时间长，1 例患儿的病例打印纸张往往需几十张，不仅浪费时间且浪费大量纸张和油墨。使用电子病历目的本可以提高工作效率，这样反而浪费时间浪费资源。再是，病历的打印时机也是一个值得商讨的问题。过早打印纸质病历则可能因信息不完整而得到不连续的零碎页面，影响档案完整性；若在出院时打印，虽信息较为完整，但签名护士可能是休假或上夜班，就无法及时签名。

1.3 质量规范问题 依赖电子病历的书写模板和复制粘贴功能致不能客观、真实地记录患者的病情变化，使病历失去了个例特征。这种与患者实际病情不符的电子病历记录存在医疗质量隐患，如果发生医患纠纷，其真实性自然会受到患者一方的质疑。在有关护理电子病历缺陷、常见问题相关文献中均提及复制粘贴造成护理记录千篇一律、流于形式，更甚者出现病历时间与患者住院时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误［2－4］。

2 原因分析

2.1 现行法律法规 目前我国的法律法规没有对电子病历的法律效力问题做出明确规定，尽管我国于2005年4月1日开始施行了《中华人民共和国电子签名法》，卫生部在2010年、2011年先后发布了一系列关于电子病历和卫生系统电子认证的规范和通知，但并没有具体明确电子病历作为证据的法律地位［5］。因此各大医院均采用电子护理病历打印纸质病历后再由护士本人签名。

2.2 医院重视程度不够 在实际工作中许多医院只是将传统的纸质病历进行了简单的电子化而已。由于结构化程度较低，因此难以达到信息共享和将来数据挖掘利用的目的，这样并没有实现真正意义的病历电子化。

2.3 护理人员法律观念淡薄 部分护士对本人身份标识不负责任，签名随意性大，密码不修改，登录后不退出，用别人帐号登录等。电子签名在取得合法认证的同时，还要保证其在使用过程中成为可靠的数据签名，即电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人专有；签署后对电子签名的任何改动能够被发现。

2.4 护理记录繁琐 护理记录仍不够简化，记录内容多，使得护士为完成任务而记录，从而影响护理记录质量。现大部分医院各种交接单均存档，如产房与病区间交接单，病区与手术室交接单，产房与新生儿室间交接单，母婴同室与新生儿间交接单等。

2.5 没有设计专科特点的表格式护理记录单 采用较多连续描述文字的护理记录，主观随意性较大又费时，护士为了提高书写效率而不当使用复制、粘贴功能。在《调研报告》中显示有74.32%的人认为会导致病历内容复制粘贴［1］。

3 对 策

3.1 医院重视 电子病历开发和应用应严格执行《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《中华人民共和国电子签名法》《电子病历基本规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》等法律、法规和规范性文件，使电子病历成为真正意义上的电子化病历。

3.2 规范培训 电子签名真正应用在医疗行业不仅需要普法、行政管理、司法等配套环节的跟进，同时自身还要在技术标准、规范操作等方面不断完善。能否取消手工签名并采取电子认证实现无纸化管理，很大程度取决于护理人员对法律法规知晓程度、操作规范化，因此对护理人员进行相关培训及质控非常重要。学习相关法律法规知识，让护理人员知晓电子病历基本要求、格式、内容、签名、真实性、相关性和合法性。在使用信息系统的同时，组织护理人员操作规程培训，信息系统的操作人员必须有自己专有身份标识，并且对本人身份标识的使用负责。在工作中，正确利用信息化管理平台，及时完成各种电子记录，逐步完善护理管理体系，确保电子数据质量，杜绝事后强制性改动原始数据。此外，护理部、护士长定期检查护理人员是否规范操作。

3.3 合理设计信息化管理护理记录单

3.3.1 设计有专科特点的结构化电子护理记录单 《电子病历基本规范（试行）》第十二条要求电子病历系统应当具有严格的复制管理功能，因此电子护理记录输入界面不应提供单纯的复制粘贴功能。电子病历合适的结构化设计可以充分共享数据，自动引用相关信息，或根据数据元定义进行录入校验，这样既可以提高输入效率，也能阻止复制粘贴功能滥用。专科特点表格式电子护理记录单在表单项目栏内明确规范重点要观察的内容（如产前、产时、产后、母婴同室新生儿、NICU、危重护理记录），根据专科特点设计不同的观察内容，评估时仅需在相应项目栏选择评估内容、所测的值或观察到的体征，如评估异常或有病情变化时在补充记录栏内客观记录病情变化及护理措施，只有特殊情况需要打字，减少护理记录时间从而保证护理记录质量，同时有效杜绝复制粘贴现象，规范电子护理病历质量。

3.3.2 简化护理记录 减少名目繁多的记录单，如产科每例孕妇都有经过待产室与分娩室过程、母婴同室新生儿转新生儿科（婴儿室）过程，这种产科内部频繁转送，现在大部份医院要求护士或助产士记录专门转送交接单并且存档，耗费大量的时间，其实大可不必，只需转送前在护理记录单上做好与本环节有关的评估记录及特殊性记录，常规查对无须记录，从而保证护理记录质量。

4 小 结

电子病历必将取代纸质病历，这是信息技术发展的必然结果。在目前电子病历应用中，大部分医院是电子病历和纸质病历共存，笔者认为护理记录可率先进行无纸化尝试（在患者有需要时给打印）。因为，护理记录通常是客观记录（如体温单、护理记录单），不同于医生病程录，如果能实现无纸化将大大减少纸张浪费及护理人员时间浪费。当然，如果要取消打印纸质护理记录单，必须根据电子病历、电子认证等相关法律法规，建设医院电子病历系统；规范护理记录操作，务必做到电子记录数据客观、真实、合法，真实性、合法性、关联性是证据的三要素［5］；在医院的统一管理下，设计合理的电子护理记录单形式和内容，优化护理记录流程，充分体现护理记录的实用价值和可追溯性，只有这样才能使护士记录不流于形式，提高护理记录的真实性、合法性。

［1］钱亚芳，黄伟彩，陈威，等.以《侵权责任法》为视角的电子病历法律问题思考［J］.中华医院管理杂志，2013，29（2）：48－50.

［2］田甜，倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策［J］.中国误诊学杂志，2012，12（5）：1214－1215.

［3］杨丽娜，李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策［J］.护理研究，2009，23（6）：1570－1571.

［4］胡胜利，迟金清.无纸化电子病历管理制度研究［J］.中国医学教育探索杂志，2013，12（6）：547－549.

［5］高清，杨惠祥.浅析电子病历的法律效力［J］.医学与哲学，2012，33（7）：42－43.