埃博拉病毒感染5例患者的隔离防护与护理

高春华，赵雪红，卞丽芳，黄建荣

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

埃博拉病毒（Ebola virus，EV）是一种能引起人类和灵长类动物感染，发生埃博拉出血热的烈性传染病病毒。其以极高的致死率被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）列为对人类危害最严重的病毒之一。埃博拉出血热主要通过接触患者或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物及其污染物等而感染，临床表现主要为突起的发热、出血和多脏器损害，其病死率高达50%～90%［1］。此病于1976年在非洲首次发现，2014年2月在西非再次暴发流行。截止2015年3月18日，WHO 报道西非三国几内亚、利比里亚、塞拉利昂累计疑似24 666例，其中确诊14 603例，死亡10 179例；目前感染的医务工作者840名，其中死亡491人，并仍有埃博拉治疗医务工作者被感染的报道，医务工作者成为感染和死亡的高危人群。因EV 感染的严重性以及高度的传染性，国内尚缺乏EV 感染疾病的隔离防护及护理经验，本文作者于2014年1月19日至3月14日参加第二批中国人民解放军援利比里亚医疗队，在利比里亚首都蒙罗维亚，中国政府创建的埃博拉治疗中心（Ebola treatment unit，ETU）工作，治疗并护理EV 感染患者5例，其中3例痊愈出院、1例次日死亡、1例7d后死亡。工作期间，整个医疗队工作人员做好严密的个人防护和消毒隔离，回国隔离21d没有发生医务人员感染的病例。现将EV 感染患者的隔离防护及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男2例、女3例，均为利比里亚人，年龄32～58 岁，其中1 例为英语教师、1例为医生助理、3 例为自由职业者。患者入院时均有发热、乏力、食欲不振，3例主诉头痛、全身关节酸痛、有咳嗽，2例入院时有腹泻，1例为黄色水样便、自感腹痛，1例为血便伴呕吐血性胃内容物。1例既往有糖尿病、高血压病史数年，间断服药治疗，其他4例无基础疾病。4例有确诊EV感染死亡患者接触史或参加EV 感染死亡患者葬礼，其中1例医生助理是在无防护状态下给患者进行伤口清创治疗，被清创患者后确诊为EV 感染。4例由接诊区收治入留观病区，3例EV PCR 检测阳性后转入治疗病区治疗，1例收入留观病区后病情危重，抢救无效于次日凌晨死亡，死亡后咽试纸EV 检测阳性；1例确诊阳性后由其他治疗中心转入。住院期间患者EV PCR 复查均为阳性。

1.2 治疗与转归 入院后经抗感染、抗病毒、抗休克、补液、营养支持、调整肠道微生态，以及降温、降糖、吸氧、止吐、止泻等对症治疗，3例康复出院，住院时间11～15d，1例入院7d后经抢救无效死亡，1例入院次日确诊前死亡。

2 隔离防护

2.1 人员和物品及污物进出病区管理 利比里亚的ETU 为板房结构，隔离病房严格分为污染区、潜在污染区和清洁区，分别用红色、黄色、绿色地胶板醒目区分。分别设立医务人员、患者及家属探视专用通道，设立门岗。严格按照传染病分区管理办法管理人员、物品及污物进入和退出病房的工作流向。污染区所有人员、物品流向采用单方向流动，分区出入口禁止逆向流动。ETU 设置接诊、留观和治疗3个病区。相互之间分别有患者和医务人员通道相连。

2.2 环境和物体消毒 按埃博拉出血热防控方案（第三版），EV 在高浓度的含氯消毒液里只能存活30min，且对紫外线敏感［1］。因此，污染区病室及外走廊用0.5%含氯消毒液每天至少拖地两次。穿衣2室和脱衣1、2室及污染库房每天紫外线照射6h以上。污染区拖鞋每天用0.5%含氯消毒液浸泡1h后清水冲洗晾干备用。雨靴用0.5%含氯消毒液洗刷浸泡2min后送防疫组统一浸泡消毒，日照晒干备用，潜在污染区用空气净化动态消毒仪持续空气消毒，一次性医用消毒巾（有效消毒成分为复合双链季铵盐，含量为1.8～2.0g／L）每天擦拭两次，每次两遍，特别是门把手、键盘、鼠标、呼叫器等接触较多的物表，地板用0.05%含氯消毒液每天拖地两次。患者离室时禁止带走任何随身物品，经专用患者通道带至接诊区沐浴更衣后出院，其病房用0.5%含氯消毒液喷洒墙壁，紫外线照射至少96h，地面及床单位等物体表面用0.5%含氯消毒液擦拭消毒后方可收治新患者。

2.3 防护教育与培训 个人防护用品（personal protective equipment，PPE）的使用能避免患者的呕吐物、排泄物等体液直接接触医务人员的黏膜或不完整的皮肤，同时也能防止医务人员污染的手接触相关的部位，是医务人员预防感染的重要措施。因穿脱步骤较多，特别是脱衣步骤，稍加不慎即可引起自身感染，进入病区前需专门模拟训练，考核合格后方可进入病区。穿脱时两两结对，全程监管，以达到最小接触、遮盖所有的皮肤及头发、不触及面部的基本要求。PPE 穿脱遵循《医院隔离技术规范》［2］的有关要求，严格按照穿脱流程实施。加强手卫生教育，告知患者在饭前便后、进出病房时、接受医疗护理后进行含乙醇快速手消毒剂手消毒，探视人员进出探视区时也要求其用含氯消毒液洗手。住院患者洗澡用0.05%含氯水，且注意不能冲洗眼睛，以免损伤眼结膜。

2.4 一般个人防护 按照埃博拉出血热个人防护指南（第二版）［3］，埃博拉出血热主要通过接触患者或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物及污染物感染，故进入污染区在标准预防的基础上，严格采用接触隔离及飞沫隔离的预防措施。进入污染区，采用一次性分体洗手衣、连体防护服（杜邦化学二级防护服）、一次性手术衣3层防护；面部及呼吸道采用N95口罩、眼罩、头套、一次性帽子、面屏防护；手部采用至少3层手套进行防护，包括一层丁晴手套，其他用乳胶外科手套防护；足部穿密闭式防穿刺雨靴和一次性防水靴套。所有日常工作中严格手卫生措施，接触患者后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物及患者周围环境后，离开污染区域、每脱一层个人防护装备后，手套被或疑被污染时均应立即进行手卫生措施。戴手套前后均应洗手（0.5%含氯消毒液）或用含乙醇快速手消毒剂消毒双手，接触不同患者、手套污染严重或手套破损及时更换手套并进行手卫生措施。

2.5 尸体料理及个人防护 因有2例患者在治疗过程中死亡，且死亡前均有腹泻、解血便、呕吐血性胃内容物症状，死亡后排泄物外溢污染床单位和地面，处置不当，极易EV 传播。尸体料理时个人防护在一般个人防护的基础上，将医用杜邦防护服和靴套改为防渗漏、防水的防护服和防水靴套，一次性手术衣外加戴防水围裙，最外层手套改为长袖橡胶手套［4］。先用0.5%含氯消毒液喷洒尸体、床单位、周围物体表面及地面，再将尸体连同床上所有物品一起放置入双层裹尸袋中，其外层裹尸袋为防水材料，每层拉紧拉链注意保持密闭性。尸体离室前再次用0.5%含氯消毒液喷洒裹尸袋外层和收尸队所有工作人员衣服表面。患者接触过的一次性物品以及床垫全部按医疗垃圾焚烧处理。房间按终末消毒后间隔72h后方可收治患者。

2.6 医疗废弃物的管理 按照《医疗废弃物管理条例》的要求［4］，所有医疗区域产生的医疗废弃物采用双层封扎，密闭转运，ETU 内焚烧炉每日统一焚烧。感染患者使用过的床单、被服、床垫全部按一次性医疗垃圾焚烧处理。测血糖针头及注射器、输液器放入防穿刺的利器收集盒内每日回收后焚烧处理。粪便，尿液等排泄物，用0.5%含氯消毒液冲洗纳入化粪池。

3 护 理

3.1 心理护理及健康教育 西非埃博拉疫情严重，患者深知感染病毒后的严重性，且住院期间采用严格的单间隔离治疗，缺少与家属及外界的沟通交流，容易出现各种心理问题。本组1例患者入院时出现意识模糊、答非所问、烦躁等沟通困难情况；1例患者住院后因3个儿子无人照顾，被邻居赶出社区，非常焦虑；1例医生助理入院后一直非常紧张，入睡困难。护士与利方工作人员一起对患者进行多次宣教，及时告知检测结果，解答疑问，每次查房、治疗、护理操作时，均有利方人员现场协助沟通，以增加护理效果。呼叫铃安排英语会话能力强的医生护士应答，及时合理满足患者要求。定时联系家属，按隔离病区管理办法安排家属探视，增强患者治疗信心。患者住院治疗期间安排利比里亚社会工作者每周1～2次通过对讲给患者进行心理护理，询问患者需求和后顾之忧，及时合理处置，必要时与其一起祷告。

3.2 饮食护理 埃博拉出血热可出现明显的消化道症状，早期发热、食欲下降明显。本组除1例糖尿病患者配置糖尿病专用饮食外，其他患者给予少渣、易消化，符合当地习惯的食物（由利方政府统一配餐并送至ETU），护士协助患者进食，评估患者进食情况，进食困难者遵医嘱改流质饮食或禁食，并行静脉营养支持。

3.3 药物治疗与护理 依据《埃博拉出血热诊疗规范》［5］，主要以对症和支持治疗为主。采用抗病毒、抗感染、抗休克和营养支持、补液、调整肠道微生态、制酸等治疗，以及控制血糖、止吐、止泻、降温等对症治疗。患者入院时乏力、食欲下降，再加上入隔离病房的限制，故保证患者服药是非常重要的护理措施，除了ORS液、口服营养液采用分次口服的方法外，其他均采用随餐顿服，药物在三餐时随餐带入，药丸大的无法吞咽，给予碾碎药丸或切成小块，服药后检查口腔，防止药物残留，护士协助患者服药后方可离开。输液治疗时首先留置静脉通路后妥善固定，保持通路通畅，特殊药物尽量选择静脉注射，普通液体配置成三升袋，减少更换液体频次。输液接口加强固定，输液管预留患者活动的长度，以减少反复穿刺脱管而引起医务工作人员被感染的机会。

3.4 血糖监测 本组1 例患者入院时血糖高达25.3mmol／L，而血糖的持续偏高，既是病情严重程度的一种信号，也可以增加危重患者的死亡率和感染等并发症的发生率［6］，故入院后医嘱即用口服降糖药二甲双胍及皮下注射速效胰岛素控制血糖。使用胰岛素最大的危险就是发生低血糖而增加危重患者的病死率［7］，因此监测血糖极其重要。在饮食管理的基础上，采用三次查房（上午10点、下午3点、晚上9点）和三餐送餐（上午8点、中午12点、晚上6点）测定血糖，并根据即刻血糖测定结果给予相应的胰岛素治疗。同时监测24h 尿量，了解血糖控制情况，向患者宣教低血糖的自我监护和紧急处理。本例患者住院期间血糖控制良好直至出院，期间没有出现低血糖的现象。

3.5 生命体征的监测 鉴于EV 的高致病性和高传染性，为严防密切接触患者的医护人员发生感染以及发生交叉感染，根据当地的医疗条件，本组患者基本采用无创监测技术。

3.5.1 体温的监测和高热护理 埃博拉出血热主要临床表现之一即为高热，患者可出现谵妄、躁动不安，甚至抽搐，机体耗氧增加，对机体呼吸、循环及肝肾功能都将产生不良影响［1］。动态监测体温，了解患者的体温变化趋势。本组患者住院期间每天至少测量6 次体温，并对讲问询患者的主诉；1例医生助理住院期间持续高热，最高体温达40.6℃，其余患者也均有不同程度发热。降温措施主要以药物降温为主，配合减少衣被，温水擦浴等方法。服药后患者出汗较多，及时给患者擦身，更换衣裤和床单，增加患者舒适度。每日检查口腔黏膜状况，做好口腔护理，以预防口腔感染和增加患者食欲。嘱患者多饮水或增加补液量，期间监测患者24h出入量，以防发生虚脱和出入不平衡。2例死亡患者降温效果差，3例治疗后体温逐渐恢复正常。

3.5.2 血压的监测与护理 人体感染EV 后，介导炎症因子大量释放，其中的血管活性物质能引起微循环小血管扩张、通透性增加、血浆外渗，导致有效循环血容量减少及组织血液灌流不足，而逐渐加重的消化系症状和血容量不足引起低灌注状态的表现是该病的最突出特征［8］。本组2例患者腹泻水样便、血便，次数多，同时伴呕吐，监测血压采用手动监测模式，每天至少6次；2例患者出现低血压后经抢救无效死亡。

3.5.3 呼吸功能的监测与护理 EV 感染及全身炎症反应可造成肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的炎症损伤，导致肺组织炎性渗出、急性低氧、急性呼吸窘迫综合征甚至呼吸功能不全或衰竭［9］。本组1 例患者入院时呼吸急促，呼吸频率＞40次／min，咳嗽明显，咳黄 色痰，SpO2监 测91%，考虑存在肺部感染，予持续低流量鼻导管吸氧（3L／min），6d后呼吸改善，呼吸频率降至18次／min，SpO296%；2例患者治疗期间出现呼吸窘迫，SpO2下降＜90%，氧疗无效死亡。

3.6 出血的观察与预防 感染性疾病是导致弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）发生的最常见和重要的诱发因素之一，而DIC 所致的死亡也是EV 感染的主要死因之一［10］。发病早期可因凝血功能障碍及纤维蛋白溶解而发生出血，如皮肤的淤点、淤斑，黏膜的充血和出血以及消化道出血出现呕血、黑便或血便，也可表现为咯血、血尿及口鼻腔出血等。或因血液的高凝状态，血管内皮细胞的损害及血小板的聚集而导致血栓形成，出现栓塞症状。出血和栓塞也是病情加重的征兆，因此早期的评估观察极为重要，每次查房时逐项问诊，查体。积极预防常见导致出血的诱因，宣教患者活动注意事项，将所需物品放在患者方便取放的地方，测血糖、皮下注射胰岛素后增加按压时间，进食少渣半流或流质食物等。本组1例患者入院时眼结膜充血，经治疗后病情稳定，充血症状逐渐好转；1例患者入院时有消化道出血症状，医治无效次日死亡；1例治疗过程中病情反复，出现高热和消化道、泌尿道出血症状后医治无效死亡。

4 小 结

至2014年以来，利比里亚等西非国家因EV感染死亡人数已过万，截至2015年3月20日，除利比里亚外每周的新增病例数居高不下，仍没有消灭的迹象。2015年3月18日WHO 埃博拉疫情报告，因为防控工作不到位，又有3名医生被感染。在极其有限的医疗条件下，总结感染病例的隔离防护和护理经验，谨此希望为将来的工作提供借鉴和帮助。

［1］国家卫生和计划生育委员会.埃博拉出血热防控方案（第三版）.国卫发明电（2014）56号［A／OL］（2014－07－31）［2015－03－19］.http：／／www.moh.gov.cn／jkj／s3578／201407／530a 2d22409249a7a5fbde51f0117b32.shtml.

［2］卫生部医院感染控制标准专业委员会.WS／T311－2009 中华人民共和国卫生行业标准《医院隔离技术规范》［S］.北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2009.

［3］中国疾病预防控制中心.埃博拉出血热个人防护指南（第二版）［S］.（2014－09－06）［2015－03－19］.http：／／www.chinacdc.cn／jkzt／crb／ablcxr／zstd＿6242／201409／t20140906＿104 250.htm.

［4］中华人民共和国国务院.医疗废弃物管理条例［Z］.2003－06－16

［5］国家卫生和计划生育委员会.埃博拉出血热诊疗方案（2014年第一版）.国卫发明电（2014）69号［A／OL］.（2014－10－20）［2015－03－19］.http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3593g／201410／d500ae64e68e48ca99ffcb30a0b3777a.shtml.

［6］Krinsley JS，Meyfroidt G，van den Berghe G，et al.The impact of premorbid diabetic status on the relationship between the three domains of glycemic control and mortality in critically ill patients［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2012，15（2）：151－160.

［7］Jacobi J，Bircher N，Krinsley J，et al.Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2012，40（12）：3251－3276.

［8］张永生，李谨革.埃博拉出血热［M］.西安：第四军医大学出版社，2014：239.

［9］Bociaga－Jasik M，Piatek A，Garlicki A.Ebola virus diseasepathogenesis，clinical presentation and anagement［J］.Folia Med Cracov，2014，54（3）：49－55.

［10］Plusa T.Modern threat of Ebola virus［J］.Pol Merkur Lekarski，2014，37（221）：257－260.