产时胎儿手术的相关研究

产时胎儿手术的相关研究

李贞赵先兰

(郑州大学第一附属医院产科河南郑州450052)

【关键词】胎儿;手术;出生缺陷

产时胎儿手术(intrapartum fetal operation，IFO)是指在胎儿娩出时(包括娩出过程中及娩出后)立即对出生缺陷进行的外科矫正手术。出生缺陷也称先天发育畸形，它主要由遗传因素和环境因素引起。有研究显示，每年有20～30万先天发育畸形的新生儿出生［1]，它为社会和家庭带来了很大的负担，也是我国现在面临的重大社会问题，改善其预后，已成为我们医疗事业的一大难题。目前产时胎儿手术已成功应用于临床，但仍处于起步阶段，国内外报道较少。产时胎儿手术作为一种新兴的手术方式，为治疗出生缺陷儿提供了新途径，对终止胎儿出生缺陷的进一步发展创造了条件。现结合相关文献及报道，就产时胎儿手术的相关研究进行综述。

1　产时胎儿手术的方法及分类

产时胎儿手术，顾名思义就是产时进行的胎儿手术，它需要两个手术台，一个进行母体剖宫产手术或者母体自然分娩，另一个进行新生儿手术或者新生儿复苏。它包括胎盘支持的产时胎儿手术及断脐后产房外科手术［2]。胎盘支持的产时胎儿手术，也称宫外产时处理(ex－utero intrapartum treatment，EXIT)［3]，是指在不断脐带保持胎儿胎盘血液循环的情况下，同时进行胎儿外科手术，待手术结束后断脐，将新生儿移至另一手术台进行复苏和监护［2－3];产房外科手术是胎儿断脐后立即移至另一手术台进行新生儿外科手术。术中需严密监护母体的生命体征变化，术后应用抗生素预防感染。根据出生缺陷的类型、严重程度及进一步的治疗等，术后新生儿需转至新生儿科或小儿外科进一步监护和治疗。一般来说，胎儿娩出后子宫收缩，胎盘不能缩小而错位导致剥离。故对于胎盘支持的产时胎儿手术，需抑制子宫收缩避免胎盘剥离确保手术能够顺利进行，硫酸镁可抑制子宫收缩，但把握好硫酸镁的应用剂量和时机非常重要。有研究［4]表明，胎盘未剥离前应用硫酸镁，可抑制子宫收缩避免胎盘早剥，断脐后应立即停用硫酸镁，同时应用缩宫素等药物促进子宫收缩可明显降低出血风险。与缩宫素相比，产时胎儿手术过程中应用欣母沛能更好的减少术中出血量及预防产后出血［5]。

2　产时胎儿手术的优越性

随着医学水平的提高，产时胎儿手术已成功应用于临床，并具有明显的优越性。产时胎儿手术与胎儿宫内手术和传统新生儿手术不同。与胎儿宫内手术相比，安全性高，它能够避免胎儿宫内手术所致的早产、流产、羊水渗漏、胎盘早剥和宫内感染等严重并发症［6]。与传统新生儿手术相比，优点有:①产时胎儿手术无需转运或转科，降低了外来感染的风险;②可避免新生儿哭闹导致的肠胀气，有利于关闭腹壁缺损(如腹裂、脐膨出等)，降低了手术难度;③产时立即对出生缺陷儿进行干预，可尽早去除病因，提高新生儿生存率;④手术切口瘢痕反应小［7];⑤减少或消除家长精神痛苦［8];⑥脐带血回输可避免输血反应［9]，同时节约医疗资源，降低手术费用。

3　产时胎儿手术的关键

胎儿发育畸形是由彩超、磁共振等产前诊断技术发现。彩超对胎儿结构和形态的异常比较敏感，可作为检查胎儿发育畸形的首选。磁共振能够向产时胎儿手术提供出生缺陷的解剖定位问题，相对于彩超而言，对手术更有意义［10－11]。孕期还需行染色体检查评估胎儿染色体有无异常。不断发展的产前诊断技术为明确胎儿出生缺陷的严重程度及预后评估提供了条件。根据出生缺陷的类型及严重程度，产科、小儿外科及新生儿科需在孕期不断评估，确定是否可行产时胎儿手术。产时胎儿手术需要由产科、小儿外科、麻醉科、新生儿科、超声科、产前诊断及其他相关科室共同合作完成，使疾病的诊治更加全面。

4　产时胎儿手术的适应证及手术时机

在子宫内无死亡危险，但出生后不久即对新生儿有生命危险的出生缺陷胎儿可行产时胎儿手术。现根据相关文献及报道将产时胎儿手术的适应证阐述如下:

4.1颈部巨大肿块主要包括颈部畸胎瘤和淋巴瘤，颈部肿块压迫气道出现呼吸困难是患者死亡的主要原因［12]。胎盘支持的产时胎儿手术可先行气管插管或切开，解除肿块对气道的压迫后剪断脐带。Laje等［13]成功地应用胎盘支持的产时胎儿手术治疗颈部畸胎瘤，且有研究显示产时胎儿手术治疗胎儿颈部巨大肿块对母儿是安全的［14]。我国也有应用产时胎儿手术成功治疗胎儿颈部巨大淋巴管瘤的报道［15－16]。

4.2腹裂新生儿腹裂的肠管外露时间长，积气、水肿重，复位难度及感染风险增加，为挽救新生儿需尽早手术干预。有研究［9]显示产时胎儿手术可治疗新生儿腹裂，且新生儿预后效果好。

4.3脐膨出治疗脐膨出必须行脐膨出修补手术，而脐膨出较小和基底虽大但能分期手术者均可行手术治疗。评估手术预后是行产时胎儿手术的前提之一，而脐膨出的手术预后与很多因素有关，朱小春等［17]研究表明，脐膨出的手术预后与脐膨出的类型、是否伴有严重畸形、有无并发症、手术时机的选择等因素有关。我省赵先兰治疗小组［2]已成功为胎儿巨大脐膨出进行了产时胎儿手术，母儿预后良好。

4.4 AltmanⅠ型骶尾部畸胎瘤(显露型)骶尾部畸胎瘤在儿童期比较常见，且一旦发展成恶性预后较差，应尽早给予干预。李欢等［18]研究表明AltmanⅠ型骶尾部畸胎瘤可行产时胎儿手术。

4.5先天性膈疝有研究显示，先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)的发病率为1∶5 000～1∶2 000，而重度膈疝的病死率高达50%～60%［19]。先天性膈疝引起的肺部发育不良及肺动脉高压是其死亡的主要原因。产时胎儿手术为治疗先天性膈疝提供了方向，研究［18]发现，轻度膈疝可作为产时胎儿手术的适应证，但重度膈疝不宜行产时胎儿手术。

4.6先天性高位气道阻塞综合征先天性高位气道阻塞综合征(congenital high airway obstruction syndrome，CHAOS)比较罕见，且致死率高，它包括喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄。有文献报道［20－21]应用EXIT可治疗先天性高位气道阻塞综合征的出生缺陷儿。

4.7胸腔内巨大肿瘤Parry等［22]成功应用EXIT为一例胸腔内巨大肿瘤建立通气并切除肿瘤。

4.8联体双胎Mackenzie等［23]为一例联体双胎(一胎心脏正常，另一胎心脏未发育)进行了产时胎儿手术，结果心脏正常的新生儿存活。Ossowski等［24]也报道了应用EXIT可治疗联体双胎。

对于手术时机的选择，如果出生缺陷儿经过相关科室反复评估后，适合行产时胎儿手术，那么需在疾病的发展不影响新生儿预后的情况下，可尽量延长孕周至足月(孕周大于37周)，反之适时适式终止妊娠。

5　产时胎儿手术临床应用的可行性及安全性

在保证母儿安全的前提下，提高新生儿的存活率和生活质量，减轻家长的精神痛苦和经济负担是产时胎儿手术的目的。近年来随着出生缺陷儿的增加，有一部分出生缺陷儿选择应用产时胎儿手术。产时胎儿手术是一种新兴的手术方式，其临床应用的可行性及安全性是我们医务人员需要考虑的重大问题。乔宠等［25]对10例产时胎儿手术母体预后进行分析，研究发现行产时胎儿手术的母体出血量、剖宫产手术时间与正常剖宫产相比无明显差异，且母体预后良好。有相关研究［26]表明，行产时胎儿手术的产妇再次妊娠的子宫破裂率与正常剖宫产无明显差异。张志涛等治疗小组［9]和李欢等治疗小组［18]分别通过对行产时胎儿手术的10余例出生缺陷儿的预后进行分析，随访发现产时胎儿手术能改善出生缺陷儿的预后，且新生儿预后良好。综上所述，产时胎儿手术治疗出生缺陷儿是可行的、安全的，且母儿预后良好，可以应用于临床。

6结语

总之，产时胎儿手术作为一种新兴的手术方式已成功应用于临床，它为争取出生缺陷儿的最佳预后创造了条件。产时胎儿手术优越性明显，母儿预后良好，治疗出生缺陷儿是可行的、安全的。随着医学水平的不断提高，相信产时胎儿手术会治疗更多的出生缺陷儿，这需要大家共同的努力。

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(收稿日期:2014－12－19)

通讯作者:赵先兰，E－mail: zxl12129@163.com。

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.043

【中图分类号】R 719.9