20例乳腺结核外科诊疗分析

刘家恩，杨 波，吴有军，孙永胜，王 颐，刘瑞军，赵华洲，乔光超

(1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军第309医院普通外科，北京 100091)

20例乳腺结核外科诊疗分析

刘家恩1，杨 波2，吴有军2，孙永胜2，王 颐2，刘瑞军2，赵华洲2，乔光超2

(1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军第309医院普通外科，北京 100091)

目的 探讨乳腺结核的临床特点、诊断和治疗方法。方法回顾性分析解放军第309医院普外科2007年1月至2011年1月收治的20例乳腺结核患者的临床资料。结果本组20例乳腺结核患者术后均恢复良好，随访3个月～3年，均无复发。结论乳腺结核发病率较低，通常无全身中毒症状，临床以乳房肿胀多见，术后病理结果可以确诊乳腺结核。对于临床怀疑乳腺结核的患者，联合多种检测方法，提高诊断率，早期治疗。手术切除病灶是乳腺结核的主要治疗方法，术后辅以必要的抗痨治疗，预后较好。

乳腺结核；手术切除；抗结核治疗

乳腺结核是一种较为少见的特异性感染性乳腺疾病，临床无相关的特异性检查，易被临床医生误诊为乳腺癌或者脓肿。我院普通外科自2007年1月至2011年1月共收治乳腺结核患者20例，经手术治疗及抗结核治疗后痊愈，现将其结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例患者均为女性，年龄16～88岁，平均42.16岁。左侧乳腺病变者10例，右侧乳腺病变者8例，双侧2例。最短病程为40 d，最长为5.5年，平均病程3.2年。已婚16例，未婚4例，哺乳期或哺乳后期患者5例。有肺部结核病史者3例，所有患者术后病理结果均证实为乳腺结核。

1.2 临床表现 20例患者中单纯乳腺结核14例，合并肺结核2例，结核性胸膜炎4例。有14例可触摸到腋窝淋巴结肿大；超声检查发现16例腋窝淋巴结肿大，肿大淋巴结直径10～35 mm；16例患者伴乳房肿胀；10例有乳房肿块形成，形状不规则，其中3例有乳腺肿块间断性疼痛或胀痛，压痛，4例表现为乳房皮肤红肿、脓肿形成；4例有窦道形成，在院外已经进行治疗。入院前明确诊断2例，术前明确诊断3例。白细胞升高者4例，血沉增高者8例。

1.3 辅助检查 所有患者均行PPD实验检查，结果显示阳性(+++)7例，阳性(++)6例，阴性(-)6例。结核三项检测：TB快速卡阳性(+)12例，ICB-TB卡阳性(+)6例，结明试验阳性(+)4例。其中8例患者行T-spot.TB检测，2例阳性(+)。超声引导下细针穿刺活检及穿刺抽液确诊乳腺结核2例，脓液涂片查找抗酸杆菌4例，8例患者行结核杆菌培养，仅2例结果阳性。4例患者钼靶摄片可见密度增高影，边界不规则，未见钙化及毛刺样改变，所有患者行胸部CT扫描，其中肺部有阴影的4例，钙化灶的2例，14例未见异常。本组病例中有发热、乏力、盗汗等全身结核中毒症状者2例。

1.4 治疗 本组20例患者，均采取手术治疗，对于术前明确诊断单纯乳腺结核肿块者，给予局部直接切除。对于合并肺结核及结核性胸膜炎者，术前给予抗结核治疗1个月，待病情稳定后行手术治疗。术前未明确诊断，伴有局部感染或全身中毒症状者，先给予喹诺酮类药物治疗1～2周，感染症状控制后行手术治疗。有局部脓肿形成时，行脓肿切开引流。脓肿破溃形成窦道者，行窦道切除加乳腺区段切除。术后给予四联抗痨药物2个月强化治疗加4个月二联巩固治疗。

2 结 果

本组20例患者术后无严重并发症，其中15例患者切口Ⅰ/甲愈合，其余5例窦道清除及脓肿切开引流者切口出院门诊换药约2周后愈合。术后随访1～3年，均未复发。

3 讨 论

1829年，Astley Cooper报道了第一例年轻女性乳腺结核[1]，并将其描述为“乳腺淋巴结肿胀”。全球范围内，乳腺结核占乳腺疾病的比例为0.1%～3%，主要发生于非洲、印度等发展中国家[2]。非哺乳期女性乳腺结核的发病率较低，因为正常生理情况下乳房对于病菌感染有一定的防御作用，使结核杆菌不易生存和繁殖[3]。然而对于20～40岁的青年哺乳期的女性来说，则较有较高的患病风险，这是由于哺乳期妇女乳房体积增大、血液供应增加，且乳腺导管扩张，哺乳时易使皮肤破裂，增加了结核杆菌沿血液或者破损皮肤感染的机会[4]。本组患者有5例是哺乳期或哺乳后期妇女，占总数的25%。乳腺结核有时候不仅仅表现为单一的结核杆菌感染，对于男性患者，还要考虑是否伴有免疫缺陷性疾病，如艾滋病的可能[5]。乳腺结核无典型的临床表现，多无全身结核中毒症状，最常见的临床表现为乳房肿胀，其次是腋窝淋巴结肿大，临床上仅有33%左右的乳腺结核患者表现为乳腺肿块。肿块多位于中央或外上象限，且多表现为单发。少数表现为脓肿形成或者皮肤破溃形成窦道[6-7]。刘长春等[8]报告的89例乳腺结核患者中仅有10例有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，本组20例中有12例可触及肿块，2例发热、乏力，盗汗等全身结核中毒症状。

乳腺结核分为结节型、弥漫型和硬化型三种。对于乳腺结核，由于缺乏特异性的检测。临床上，乳腺结核有时候会被误诊为乳腺恶性肿瘤或者单纯乳腺脓肿[9-10]。本组有2例患者曾被误诊为乳腺癌，在肿瘤科治疗一段时间后转入我科。对于乳腺肿物患者要仔细询问是否有结核病史、有无长期服用免疫抑制剂等药物，或者与结核病患者是否有接触史，以免误诊、漏诊。

乳腺结核常见的辅助检查主要有超声、钼靶照片、细胞学检查和抗酸杆菌检查。辅助超声检查能明确肿块的大小、数目、囊实性、肿物是否融合及周围血管供应和腋窝是否伴有淋巴结肿大等情况，与乳腺纤维瘤、乳腺癌鉴别。X线摄片对于乳腺结核缺少特异性，钼钯摄片如果发现增厚的皮肤和乳腺的肿块之间有高密度的窦道影，提示结核可能性较大，有一定的参考价值[11]。但是对于结节型、弥漫型病变及硬化型结核病变钼钯摄片则易误诊为纤维腺瘤、炎性癌和硬癌[12]。细针穿刺细胞学检查，镜下同时见类上皮细胞肉芽肿和干酪样坏死，阳性率可达75%[13]。临床普遍认为，手术切除肿物做组织病理学检查，发现朗汉斯细胞和组织干酪样坏死，抗酸染色阳性找到结核杆菌是较为可靠的确诊手段。虽然结核杆菌培养是目前诊断结核的金标准，但是其耗时较长，降低了其对临床治疗的指导作用。多聚酶链反应(PCR)检测对于乳腺结核特异性高，对于怀疑乳腺结核且细菌培养阴性的患者可以联合采用PCR检测。Xpert Mtb/RIF作为一种新的分子生物学诊断技术，在结核诊断中具有检测快速且敏感度较高的特点，可广泛的应用于临床，更好的辅助临床医生对于结核疾病的早期快速诊断[14]。笔者认为，对于乳腺结核术前的诊断，应联合多种检查相结合，以提高诊断的正确率。

对于乳腺结核目前的治疗，目前仍是以手术为主，抗结核治疗等为辅的综合治疗。对于术前感染有脓肿形成者，先控制感染，穿刺抽尽脓液后用稀释碘伏液和链霉素冲洗，并全身抗结核，待局部病灶感染控制，肿块变小后再行手术切除。如果合并肺部或其他部位活动期结核者，行抗结核治疗，待控制病情后，再行手术治疗。此外，对于合并细菌感染或未明确诊断结核者，加用喹诺酮类抗菌药物，治疗1～2周，待炎症控制后再行手术切除。根据病灶部位及类型选择不同的手术切口和术式。为减少对乳管的损伤应选取放射状切口，充分暴露结核病灶组织，完全切除病变坏死组织。病灶局限者，采用乳腺区段切除，病灶弥漫者，抗结核治疗后采取单纯切除或者区段切除。术后充分引流脓腔，减少死腔，促进愈合。术后给予四联抗痨药物2个月强化治疗加4个月二联巩固治疗。本组20例患者，术后随访1～3年，均未复发。乳腺结核经过积极综合治疗，预后较好。

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1003—6350（2015）11—1671—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0597

2014-09-10)

杨 波。E-mail：y7115@sina.com