单纯血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗187例肝衰竭患者的护理

李　颖，李占军，周　莉，郑素军，段钟平

(首都医科大学附属北京佑安医院，北京　100069)

国家科技重大专项，编号： 2013ZX10002002-006-001

北京市卫生系统高层次卫生技术人才，编号：2011-3-083

首都临床特色应用研究，编号：Z131107002213019

单纯血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗187例肝衰竭患者的护理

李颖，李占军，周莉，郑素军，段钟平

(首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069)

摘要：总结187例肝衰竭患者行单纯血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗的护理。认为治疗前与患者沟通，治疗中密切观察、正确处理不良反应和有效护理干预，治疗后回访以及健康宣教，是保证治疗成功的关键。经过治疗,187例患者肝功能和肾功能均有改善，总胆红素较治疗前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活动度较治疗前升高(4.5±1.1)%，肌酐较治疗前降低(114.1±28.1)μmol/L。

关键词：肝衰竭；单纯血浆置换；血液滤过；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.012

肝衰竭是多种原因导致的肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要改变的一组临床症候群[1]。目前国内常采用的方法是单纯血浆置换(single plasma exchange，SPE)、连续性血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)等治疗，其中SPE联合日间CVVH既能有效清除毒性物质，又能迅速改善患者内环境紊乱，是近年来临床中治疗重型肝炎肝衰竭较为有效的方法之一。2013年1月至2014年5月，本院人工肝中心应用SPE联合日间CVVH治疗肝衰竭患者187例，取得了较好效果。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组187例，男122例，女65例；年龄23～72岁，平均49.6岁；肝衰竭诊断均符合我国《肝衰竭诊疗指南》[2]。

1.2治疗方法在内科综合治疗基础上采用SPE联合日间CVVH治疗。在治疗前1 d进行颈内静脉或锁骨下静脉留置大流量单针双腔导管。SPE使用日本产血液净化装置及配套治疗管路，血浆分离器为Plasma-OP08；选择血浆置换模式，在正确安装管路和血浆分离器后，用3%肝素盐水自动预冲治疗系统；治疗中调节血液泵速度80～100 ml/min，血浆分离速度24～30 ml/min，血浆分浆比例为30%，分离血浆和补充血浆比例设定为100%；根据患者体质量计算，治疗用血浆量为2 000～3 000 ml，完成血浆置换一半治疗量时，预冲血液滤过管路，为之后的治疗提前做好准备。CVVH使用日本产血液净化机及其配套管路，血液滤过器使用日本产AEF-130，血液滤过置换液采用上海产2 L装血液滤过置换液，治疗中根据患者体质量和病情遵医嘱调节置换液量和脱水量，治疗时间8 h。

1.3结果本组187例治疗时间为10 h，其中3例(占1.6%)在进行SPE治疗开始30 min后出现荨麻疹，24例(占12.8%)在SPE治疗1/2时程后出现颜面及四肢麻木感、肢体抽搐，2例(占1.1%)在进行CVVH治疗5 h后出现深静脉置管部位渗血，5例(占2.7%)在CVVH治疗6 h后出现烦躁感，8例(占4.3%)在CVVH治疗7 h后出现滤过器压力增高，经相应的护理干预和药物对症处理后缓解，顺利完成治疗。经过治疗护理，187例患者肝功能和肾功能均有改善，总胆红素(total bilirubin,TBIL)较治疗前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)较治疗前升高(4.5±1.1)%，肌酐(Cr)较治疗前降低(114.1±28.1)μmol/L，患者均按要求完成治疗。

2护理

2.1治疗前护理

2.1.1访视患者治疗前1 d，人工肝中心护士到病房了解患者一般情况，包括意识、生命体征和状态，向患者进行自我介绍，避免患者进入陌生的治疗环境产生恐惧和紧张的心理；嘱咐患者好好休息，尽量在治疗前一晚能得到充分休息，为第2天治疗做好准备。

2.1.2护患沟通向患者介绍基本治疗原理，可能出现的不良反应和防治措施；由于是SPE联合CVVH治疗，整个治疗时间较长，所以治疗通常安排在上午进行，告知患者治疗需要花费的时间及费用，使患者和家属做到心中有数；告知患者治疗当日可以正常进食早饭，但不宜过饱，治疗前需要提前去卫生间排空大小便，需携带水杯、尿壶或便盆等。

2.1.3心理护理肝衰竭患者病程长，病情重、进展快，病死率高达70%～80%，患者易产生焦虑、恐惧和悲观的情绪；此外由于对治疗的不了解，会对治疗效果及其安全性产生疑问。护士耐心倾听患者和家属提出的问题，并进行详细、客观的解答，使其能有一个良好的心态进行治疗。本组患者和家属在经过充分的沟通及心理疏导，均能够遵医嘱配合治疗。

2.1.4准备工作包括仪器准备、药品准备和物品准备。保证仪器运转良好，药品核对无误，物品选择正确。治疗前1 d常规开机检查仪器运转情况，各操作界面显示正常；根据治疗方式将治疗所需药品和耗材等分别摆放好备用。

2.2治疗中护理

2.2.1严密监护治疗中为患者连接心电监护仪，进行心电图、脉搏、呼吸和脉搏氧饱和度监测，定时监测并记录血压，每30 min 1次；密切观察治疗仪器压力监测数值，以便及时发现压力变化趋势，及时处理，避免不良反应发生；注意倾听患者主诉，满足患者需要；仪器发生报警提示时，认真了解提示内容，及时、快速、准确解除报警。

2.2.2不良反应和处理方法

2.2.2.1变态反应SPE需2 000～3 000 ml血浆，大量异体血浆输注容易引起变态反应发生。为此，治疗前常规予盐酸异丙嗪25 mg肌内注射，接通体外循环后给予地塞米松5 mg静脉推注。本组3例患者在进行SPE治疗30 min时出现过敏性荨麻疹，分析原因为短时间输注大量血浆引起，遵医嘱再次给予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌内注射后，症状逐渐缓解。

2.2.2.2低钙血症血浆使用的抗凝剂是枸橼酸钠，与血中的钙结合，部分患者会出现低钙现象[3]，表现为颜面部麻木感，以及肢体抽搐，通常出现在置换血浆1 000 ml后。本组24例出现颜面及四肢麻木感、肢体抽搐，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10 ml加50%葡萄糖10 ml缓慢静脉推注后，症状缓解。

2.2.2.3局部渗血肝衰竭患者，肝脏合成凝血因子不足，凝血酶原活动度均在40%以下，出凝血时间延长，甚至血液不凝集，极易发生出血。SPE和CVVH治疗存在体外循环需要使用抗凝剂，而且两种方式联合治疗使得治疗时间延长，加重了出血的风险和概率。在CVVH治疗3 h时，常规抽血检查凝血酶原活动度，根据结果调整抗凝剂用量。本组2例患者出现深静脉置管处渗血，予停用抗凝剂，局部按压，凝血酶原复合物400 IU静脉输注后渗血逐渐停止。

2.2.2.4血液滤过管路压力增高治疗中管路压力增长不是一时的快速增长，而是一个逐步进展的过程，压力上升初期，速度较缓慢，到后期压力越高，增长的速度也越快，这就需要护士在治疗中严密、定时监测治疗仪器压力，及时发现压力变化和趋势，报告医生给予相应处理。由于治疗时间长，同时本着在治疗中尽量减少抗凝剂使用的原则，部分患者在CVVH治疗临近结束时，出现了不同程度管路堵塞，导致管路压力增高，严重时会影响治疗。本组8例患者在治疗中出现管路压力增高，通过调整抗凝剂使用剂量、间断从管路动脉端快速输注等渗盐水冲洗管路，减慢压力上长趋势，最终完成治疗。

2.2.3细节护理患者进入治疗室这个相对陌生的环境中，进行较长时间治疗，容易产生紧张情绪。护士给予耐心细致的微笑服务，在一定程度上以增加患者的治疗安全感，缓解不安。做到“三轻”：即动作轻，动作轻柔，轻拿轻放；说话轻，温柔细语，耐心解释；报警音轻，迅速解除，消除患者紧张。治疗中护士除了精神集中，注意操作细节，还要及时为患者进行必要的遮挡，保护患者隐私，而且不说与治疗无关的话题。同时，注意导管固定时保证留有足够长度，防止意外脱管[4]。本组5例患者在治疗接近结束时出现烦躁感，分析原因，主要由于治疗时间长，患者长时间不能变换姿势导致，为此，护士耐心劝慰患者，协助翻身，改变卧位，并请家属进入治疗室陪伴、鼓励患者，最终坚持完成治疗。

2.3治疗后护理

2.3.1回访患者完成治疗第2天，护士到病房了解患者治疗后一般情况，包括意识、生命体征、休息、饮食等，通过患者反馈的信息了解目前患者存在的问题和需要，并做出相应解答。

2.3.2健康宣教患者健康教育重点是饮食和休息的护理，另外还可以增加心理支持，鼓励患者坚持治疗，树立战胜疾病的信心。饮食方面，治疗后由于含有大量毒素的血浆排出体外，患者会感觉食欲大增，但是肝脏代谢功能并没有完全恢复，此时，进食大量高脂和高蛋白饮食会引起腹胀，甚至诱发肝昏迷，所以告诉患者在治疗后24～72 h内，注意控制饮食，少食多餐，进食清淡易消化、低脂、低蛋白饮食。休息方面，告知患者尽量卧床休息，活动时不感疲劳为宜。另外，在进行健康宣教中，护士需要注意选择通俗易懂的语言[5]，注意宣教时间的掌握。

2.3.3导管护理治疗结束术后，深静脉置管动脉端和静脉端分别用3%肝素盐水5 ml正压脉冲式封管，注意关闭管夹，更换无菌输液接头，胶布固定。由于深静脉置管的管径粗，患者改变姿势时，一部分患者会出现血液反流现象，如果没有及时发现，将会引起导管堵塞。所以提醒患者和家属加强自我观察，一旦发现导管出现血液反流现象，及时报告护士给予冲管，避免发生堵管现象。本组5例患者通过自我观察及时发现血液反流现象，告知护士给予冲管后未发生管路堵塞。

3小结

SPE联合日间CVVH治疗肝衰竭效果较好。治疗前，护士到病房熟悉患者，与患者进行有效沟通，做好心理护理，并做好治疗的准备工作。治疗中，严密监护，及时发现参数变化和趋势，迅速对不良反应进行处理；同时注意倾听患者和家属需求，满足需要，解除顾虑，有助于提高治疗安全性和依从性。治疗后，回访患者，针对患者的情况进行健康宣教和导管护理，对促进患者康复有重要意义。

参考文献：

[1] 陈凯红,蒲云川,毛燕群,等.日间连续性血液滤过治疗爆发性肝衰竭的疗效[J].肝脏,2012,17(11):785-787.

[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重性肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):321-324.

[3] 杜丽.血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病1例的护理[J].护理与康复,2012,11(3):497-498.

[4] 许美莉,游群芳.血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的护理[J].护理与康复,2013,12(7):673-675.

[5] 郭会敏,马建红,段钟平,等.肝病住院患者健康教育需求调查分析[J].北京医学,2011,33:777-779.

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)07-0641-03

通信作者：周莉，首都医科大学附属北京佑安医院

收稿日期：2015-03-10

作者简介：李颖(1978-)，女，本科，主管护师.