双额叶脑挫裂伤并发中央型脑疝手术疗效分析

张泰 翟博智

(天津市天津医院神经科 天津 300211)

脑挫裂伤是颅脑外伤的常见疾病，其中双额脑挫裂伤因早期病情多较轻，并且常突然加重、甚至危及患者生命而受到广泛关注。双额脑挫裂伤如果进展加重，容易出现中央型脑疝，是脑挫裂伤致死的重要原因[1]。现对天津市天津医院2005年1月至2013年12月收治的43例双额脑挫裂伤致中央型脑疝患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市天津医院2005年1月至2013年12月收治的双额脑挫裂伤致中央型脑疝患者43例，其中男32例，女11例，年龄21～70岁，平均42岁。入院时采用格拉斯哥昏迷评分对患者意识水平进行评分，其中9～12分13例，6～8分27例，3～5分3例。所有患者均有外伤史、临床表现和CT检查支持诊断。影像学检查显示40例患者为多发血肿(双额脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿等情况);43例患者均有双侧侧脑室额角、第三脑室、基底池、环池、四叠体池、鞍上池受压变小，部分患者完全消失;全部患者均未出现明显中线移位情况。

1.2 手术方法 手术前与患者及家属做好沟通，讲明手术的必要性、手术方法和手术风险，取得家属同意并签署手术同意书后，开始急诊手术。全部患者均在全麻插管下手术，依据头CT表现选择手术入路;完全清除血肿及坏死脑组织后彻底止血;双额去骨瓣的行结扎矢状窦、剪开大脑镰;所有患者弃去骨瓣，用人工硬脑膜减张严密修补硬膜;逐层缝合关颅。术后患者绝对卧床，床头抬高30°，给予20%甘露醇125～250 ml静脉点滴，1次/8 h。

1.3 疗效评价标准 所有患者随访1 a，采用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评价[2]。①恢复良好:存在轻度缺陷，但可以基本恢复正常生活;②轻度残疾:能在他人保护下工作，虽然残疾但可以独立生活;③重度残疾:存在严重的肢体偏瘫、语言障碍，日常生活需要专人照料;④植物生存:无意识，有觉醒与睡眠周期，存在自主呼吸和心跳;⑤死亡。

2 结果

依据患者头CT表现，33例患者行双额去骨瓣减压术，8例行单额去骨瓣减压，2例行双额去骨瓣减压+1侧改良小翼点(在保证切口线连续情况下对划线稍作调整)。术后随访1 a，恢复良好23例，轻度残疾15例，重度残疾3例，植物生存1例，死亡1例。患者术后并发症主要是以人格改变和智能障碍为主的精神障碍13例;癫痫4例，口服抗癫痫药物控制;脑积水4例，术后约6个月行侧脑室－腹腔分流术。

3 讨论

双额脑挫裂伤的主要致病原因是枕部受到减速性冲击。由于固有的解剖学特点，额骨眶板和前颅底内面有骨性凸起，受到外伤后其与额叶发生摩擦，会产生范围较大的额叶脑挫裂伤，进而产生脑水肿。双额脑挫裂伤致中央型脑疝的主要发病机制在于双额的血肿及水肿，进而压迫间脑和脑干，故行手术治疗的主要目的在于降低颅内压[3]。根据患者脑挫裂伤的位置及范围，目前临床上常用的术式有3种:①1侧额部挫裂伤较严重，另1侧较轻，可以考虑行单额小弧形切口，手术中将切口侧的血肿及坏死脑组织清除，对侧保守治疗待血肿吸收。②双侧额部挫裂伤均较严重，则应予冠状切口双额去骨瓣减压。一般为了充分减压，常不保留骨桥，并且结扎矢状窦、剪开大脑镰。但有些术者考虑日后颅骨修补需要，也可保留骨桥。③双额挫裂伤严重，且合并1侧颞部大量血肿，需行双额去骨瓣减压+1侧改良小翼点(保证切口线连续情况下对划线稍作调整)。这样既便于清除额颞部血肿，也做到了充分减压。

中央型脑疝是双额脑挫裂伤的常见并发症，左右双侧幕上出现占位性效应，使幕上压力急剧增高。因左右两侧均存在问题，横向压力相互抵消，致使间脑发生纵向移位，导致脑干受压出现继发性脑干损伤急危证[4]。双额脑挫裂伤患者常常意识不清伴烦躁等精神症状;如果出现神志淡漠、不愿交谈，看似精神症状有所减轻实为病情加重的表现。这是脑干向下移位后其供血动脉受到牵拉、压迫致供血障碍，脑干肿胀严重，脑疝进入失代偿期，患者很快出现不可逆的昏迷或死亡[5]。中央型脑疝间脑期指的是双额叶损伤后仅仅压迫基底节及间脑，脑干功能相对完好。因此，间脑期是治疗效果好坏的分水岭。

中央型脑疝的发生、发展具有一定的隐蔽性，间脑期往往容易被医务人员忽视，而脑疝失代偿期的病情变化又非常突然，死亡率及伤残率极高[6]。对此，笔者认为:①双额脑挫裂伤就诊时临床表现轻重，均应作为重型颅脑损伤对待;并且和家属做好沟通工作，让家属理解患者的病情“看似很轻，实则凶险”的真正含义。②双额脑挫伤患者的手术指征可以适当放宽，重视预防，在脑疝未出现或早期手术效果是最佳的[7]。③严密观察双额挫伤患者，行颅内压监测，压力持续超过270 mm H2O时应考虑手术治疗[8]。

本研究经过1 a随访，恢复良好23例，轻度残疾15例，重度残疾3例，植物生存1例，死亡1例。由此可见，尽早明确诊断双额脑挫裂伤并发中央型脑疝，严密观察患者情况，适当放宽手术适应证，积极应对，可以有效改善患者的临床症状和预后。

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