新农合费用预警监控与干预机制的探讨※

杨振岭，尼 燕，王婉劼

(河南省人民医院 医保办，郑州450003)

河南省于2012年全面推行新农合支付方式改革，除原有的按项目付费为主、单病种付费、按病种限额、定额付费等方式外，5月份市级及市级以下医院实行总额预付为主要方式的支付方式改革;6月份省级医院实行次均费用及目录外药品比例两项指标的控制，要求省级医院当年度的次均费用增长幅度不能超过上年度的3%，目录外药品费用比例不能超过药品总费用的5%。支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，以保证基金充分发挥作用。河南省人民医院建立新农合监控、预警和干预机制，落实新农合支付方式改革的要求，现将经验报道如下。

1 新农合费用预警、监控、干预机制的思路

1.1 强化内涵，为民服务 该院患者就医服务构成中，参合患者占50%以上。医院高度重视新农合这项民生工程，将做好新农合管理服务工作、落实支付方式改革要求，作为提高管理水平、创新管理能力、加强内涵建设的核心任务之一，上升到医院层级的全局性工作。通过此项工作，彰显“人民医院为人民”的办院宗旨，强化医疗规范，坚决抑制过度医疗，树立良好服务形象，提高医院竞争力。

1.2 高层谋划，顶层设计 为切实执行好新农合政策，更好地服务参合农民，医院把新农合工作列为一把手工程，并将其提升到医院全局性工作。领导班子高度重视，主要领导带头学习新农合政策，研读支付制度改革对医院发展所带来的影响，多次主持召开专题会议、全院大会部署新农合工作，院长办公会将新农合工作作为日常议题之一。医院主要领导及新农合业务主管领导在群众路线教育实践活动中、中心组学习会上、职工代表大会上、全院科主任、护士长会等多个场合，专题讲授和研讨新农合支付方式改革工作，对医院新农合主管部门如何做好新农合管理与服务工作进行具体部署和指导。医院还在人力、物力、办公设备、场所等方面提供极大支持，增设新农合服务窗口，统筹协调全院各部门支持新农合工作。

1.3 全院联动，形成合力 医院领导还对医保办及信息中心、药学部及其他相关职能部门如何服务临床、指导医师控制医疗费用增长，提出了总体要求:创新管理和服务，利用信息化手段，做到事前告知、事中控制、事后分析、必要干预，持续强化临床科室费用控制观念，时时提醒临床医师做好次均费用和目录外药品比例的控制工作，确保新农合支付方式改革各项指标的落实。

2 新农合费用预警、监控、干预机制的实践

2.1 多措并举，务求实效 医院医保办等职能部门按照医院的部署和主要领导的要求，创新工作方法，在加强管理的同时突出服务职能，拓展为临床一线、为参合农民服务的领域，采取多项举措，引导和督促临床部门落实好新农合政策，在保证医疗安全和疗效的情况下尽最大努力控制医疗费用增长，务求取得实效。

2.1.1 强化宣传培训 组织医院医保办主任和新农合专职人员，并邀请卫生厅农卫处领导、新农合政策专家，多批次、全方位为医院领导班子、中层干部以及所有临床医护人员讲解新农合政策、支付方式改革的要求及其重要意义，用全新的理念武装头脑、凝聚共识，使全院上下切实认识到医院的办院理念、管理思路、服务宗旨、发展战略必须适应并紧跟全民医保时代、新医改形势、支付制度改革新的要求。特别强调，支持新农合支付方式改革，坚决遏制过度医疗，力避医药费用不合理增长。通过持续不断的宣传、培训和发动，新农合政策和控费观念深入人心，成为全院“街谈巷议”的话题，为参合农民服好务，落实好新农合政策和支付方式改革的要求，尽最大努力让参合农民受惠，已成为全院职工的共识。

2.1.2 上下联动监控 根据新农合政策和支付方式改革要求，结合各专业特点和发展情况，医院医保办按照院领导要求，为每个专业病区核定了次均费用和目录外药品比例指标，要求参照执行。医院医保办与信息中心密切配合，在医院HIS 系统和电子病历系统设立了新农合补偿政策及次均费用、目录外药品比例等各项指标统计查询功能。医院建立了新农合工作上下联动机制。医保办每周、每月初将上周、上月新农合各项运行指标、控费指标完成情况、工作动态等统计汇总，向院领导班子汇报，并通报相关职能部门、各临床科室、病区。院领导根据情作出安排，由医保办协调临床科室及相关职能部门落实，必要时由院领导组织落实。

2.1.3 建立新农合联络制度 医院医保办采取分组包干、责任到人的形式，建立医保办—临床新农合工作联络组，实现医保办与临床科室的常态化沟通联络机制。各组工作人员每月到包干病区，通报包干病区次均费用、目录外药品完成情况，讲解新农合政策及工作动态，核查病区执行新农合政策情况，征求临床对新农合管理工作的意见和需求。对于次均费用增长过快、目录外药品比例过高的，由医保办主任或院领导深入病区了解原因，有针对性地进行分析，比如平均住院日、疑难危重病例、新业务新项目开展、检查用药是否合理、医药费用构成变化等。对于不合理增长的，要求立即整改;逾期整改不到位的，院领导对科主任进行诫勉谈话。

医院医保办每月汇总一次，报于院领导。根据汇总情况，医院医保办改进新农合管理工作，更好地满足临床需求;同时督促临床部门执行和落实好新农合政策，履行好告知义务，做好医疗费用控制。

2.1.4 建立通报分析制度 医院医保办每月通过河南省新农合即时结报监控系统和医院HIS 系统，统计医院总体以及各病区次均费用、目录外药品情况，分别于上年度、上月对比并进行排名，分析平均住院日、日均费用、各补偿类型补偿情况及患者住院费用构成等相关数据后形成报告，由院领导或医保办主任在全院大周会上进行通报。从效果来看，该项制度发挥了应有的作用，次均费用增长不合理、目录外药品使用不适当的病区都能够及时整改。

2.1.5 核定各病区新农合次均费用额度及目录外药品比例 医院医保办统计各病区上年度次均费用增长率，参考上年度次均费用实际发生情况，支持合理增幅，增幅过高的下调，同专业、病种结构无差异的，控制指标一样。分配额度一般原则为:①上年度增幅5%以下，控制指标不变。②上年增幅在5% ～10%，控制在5%以下。③上年增幅在10%以上，控制到10%以下。结合合理影响因子(服务人次、新业务新技术开展、床位因素、专业细分、病种结构等)变化，为各病区分配次均费用额度。再根据各病区上年度住院人次，按照新的分配额度对全院次均费用额度进行“复盘”，基本控制在3%以内，说明分配合理。执行中也可根据各病区合理影响因子变化进行适时调整。目录外用药比例分配:科学合理用药，提高补偿比例，所有病区控制在5%以下。

2.1.6 次均费用与绩效考核挂钩 医院将病区、医疗组的新农合次均费用纳入绩效考核范围，每月统计根据超核定次均费用额度的情况不同暂扣绩效分值，由绩效考核部门转换为绩效奖金给予预扣，待年终考核达标后或者有合理增长的理由后方予返还。新农合次均费用统计共设计三个路径:一是按病区发生费用统计病区的次均费用:常规统计;二是按医生发生费用:与其他病区费用捆绑科室(如心血管外科、血液内科);三是按医疗组发生费用:被考核扣罚的病区，细化到医疗组。

3 新农合费用预警、监控、干预机制的成效

监控预警，成效显见。为了切实帮助和指导临床科室做好次均费用增长、目录外药品应用控制工作，根据医院主要领导总体要求，医保办、信息中心联合研发了新农合信息监控预警系统。该系统具备的主要功能是:医师在医生站电子病历为住院参合患者开立医嘱时，即能看到相对应新农合目录外药品、限用药品、自费诊疗和服务项目的补偿政策提示，一次性材料基准价格(限额价格)提示，目录外药品比例及次均费用超标提示，做到实时监控，及时预警，从而指导临床医师根据政策指导科学、合理管控患者住院费用，提高患者受益率。

据省新农合即时结报监控平台数据，2013年9—12月，该院新农合住院患者次均费用增长率较2013年1—8月下降了1.7 个百分点，目录外药品比例为4.92% (达标)，实际补偿率相应提高2.91%。2014年度，即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%(省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%)，目录外药品比例为4.4%(与省新农合管理中心基本一致)，均在规定的控制指标以内;实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%;平均住院日缩短1 d 以上;医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标。同时在潜移默化中和日常持续的政策观念“攻势”下，临床医护人员对支付方式改革的要求，由一开始的不易理解和接受，逐渐转为主动的学习、掌握和应用，实现了“要我控费”到“我要控费”的转变。

3 小结

在新医改和支付方式改革的形势下，该院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做出了一定探索和创新，收到了一定成效，积累了一定的经验，也成为该院群众路线教育实践活动的亮点。主要体会如下:①切实把新农合管理与服务工作作为医院的一把手工程，并作为医院全局性工作来抓。这是全院推动落实支付方式改革，达成共识、形成合力的关键。②营造浓厚的舆论氛围，着力培养全院干部职工的新农合规范意识、服务意识、改革意识，提高落实支付方式改革要求的主动性、自觉性，并将之转化为遵守医疗规范、遏制过度医疗、控制医药费用不合理增长的动力。③加强信息化建设，充分利用信息化手段和工具，逐步建立较为完善的新农合信息监控、预警和报告分析系统，满足日益增长的新农合管理、服务和支付方式改革需求。④以新农合支付方式改革为契机，强化医疗管理规范，督导合理检查、合理用药，努力缓解看病难、看病贵现象，树立为民服务的良好社会形象。⑤顺应新医改和新农合支付方式改革要求，并将之与医院内部改革、管理及制定发展方略紧密结合。要建立一套适应新农合支付方式改革要求的新农合管理考核体系，将其作为一项重要的强有力的管理手段，形成制度化、机制化，发挥长效作用。⑥医院新农合、信息、财务、医务、药学等相关管理和职能部门要树立一盘棋观念，转变思维，创新管理，通力协作，努力为临床一线和参合农民做好服务，为新农合支付方式改革提供强有力支持。

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