髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者的临床护理观察*

陈 浩， 高明宏

(广东省深圳市第二人民医院， 广东 深圳 518035)

髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者的临床护理观察*

陈 浩， 高明宏

(广东省深圳市第二人民医院， 广东 深圳 518035)

目的:观察应用髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者的临床效果。方法:应用髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者20例。采用髋关节Harris功能评分标准进行评分，比较术前、术后Harris评分情况，观察患者步频、步长、步速的改善情况，观察有无不良反应及并发症。结果:患髋术后随访Harris评分较术前评分有显著提高，P＜0.05，差异有统计学意义。患者术后的步频、步长和步速均有不同程度提高，P＜0.05，差异有统计学意义。患者未出现钽金属过敏现象，无感染及血管神经损伤等并发症。结论:应用髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者，患者术后髋关节功能得到显著改善，疗效好，值得在临床上推广。

股骨头坏死; 复合BMP; 钽金属支撑器

股骨头缺血性坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科一种常见难治性疾病，也是世界性难题，美国每年新发ONFH人群3～6万。我国目前的发病人数约600～700万人，每年新增病例也达到10～20万，而且该患者人群多为30～50岁的中青年患者［1］。股骨头坏死已经成为导致我国中青年人致残、影响生活质量的主要疾病之一，给患者本人及家庭带来极大的痛苦和经济负担［2］。针对ONFH虽然有各种不同的治疗方法，但临床效果不满意，探索ONFH早期有效的治疗方法成为ONFH研究的重点之一。自2012年7月至2014年6月，本院应用微创髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗中青年早期股骨头坏死患者20例，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2012年7月至2014年6月期间在我院骨科住院的早期股骨头坏死患者20例，在微创髓芯减压的基础上，应用复合BMP联合钽金属支撑器支撑治疗。其中，男18例，女2例。年龄30～50岁，平均年龄(39.6±6.0)岁。左髋病变者8例，右髋病变者4例，双髋病变8例，共28髋。6例有长期饮酒史，4例有服用激素病史，10例无明显病因。Ficat分期［3］为Ⅰ、II期。所有手术病例均获随访，随访时间为13～24个月，平均16个月。纳入标准:①没有外伤史者。②具有股骨头坏死的症状体征，伴有不同程度的活动受限、髋关节酸痛及跛行等临床表现者。③患者的Ficat分期为Ⅰ期及Ⅱ期。④患者及家属对其治疗方案知情并同意，同时已获得医院伦理委员会批准。排除标准:①伴有髋臼发育不良者。②具有类风湿性关节炎病史者。③伴有心、肝、肾等重要脏器功能严重损害者。④需要激素长期治疗者。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法:患者取仰卧位，G型臂X线透视下，通过股骨大转子下方向股骨颈、头方向，利用特殊股骨头髓芯钻孔减压器械，向股骨头坏死区钻孔减压。减压后通过减压通道，将可撑开股骨头内旋切刀送入股骨头内部死骨区，撑开旋切刀，彻底清除股骨头部坏死骨组织以及硬化骨。在彻底清除死骨及硬化骨后，植入带有天然BMP的同种异体骨，夯实，测量骨道深度，然后植入相应长度的钽金属支撑器，拧紧。手术前后加强护理。

1.2.2 护理措施［4］

1.2.2.1 术前护理:心理护理:由于患者髋部疼痛，活动功能受限，甚至跛行，丧失部分工作能力，同时股骨头坏死是一种难治性疾病，患者承受着肉体痛苦和沉重的心理负担，护士应主动与患者交流沟通，深入了解患者的心理状态，安慰体贴患者，术前做好健康教育，利用图片、多媒体等通俗易懂的方法向患者及其家属讲解疾病相关知识，重点讲解手术的过程及安全性，详细交待术中可能出现的不适及注意事项，组织患者相互交流，正确地认识该病及治疗效果，树立战胜疾病的信心，以更好地配合手术。术前准备:①床上大小便的训练。手术前3d，指导患者练习床上大小便，防止术后由于卧床引起的便秘及排尿困难。②功能锻炼。术前进行功能锻炼，如伸直腿抬高活动，踝关节的伸屈运动，股四头肌收缩练习等。③进行床上躯体自行移动练习。经过练习能够顺利抬高其臀部、背部，以利于术后放置便盆，进行皮肤护理，防止压疮的发生。④指导患者正确使用单拐、双拐、助步器，交待注意事项，减轻患髋负荷，防止或减少坏死股骨头塌陷。⑤皮肤准备。完善术前准备，完成常规检查，认真备皮，其范围是患侧肋缘下至膝关节上，两侧至前后正中线，备皮时避免刮破皮肤，保证皮肤的完整性，预防手术切口感染。

1.2.2.2 术后护理:①严密观察病情。术后24h内行心电监护，严密观察患者的呼吸、心率、心律、血压的变化，尤其是血压的波动，密切注意患者的面色，注意观察切口是否有出血的征兆，准确记录出入量，静脉输液通畅，严密观察患肢感觉、血运、运动情况，询问患者有无不适。②舒适体位护理。患者术后取仰卧位，把大小合适的下肢垫垫在患肢下，以抬高患肢，有利于静脉回流，同时使患肢外展，处于中立位。③疼痛护理。术后常规使用外周静脉镇痛泵，避免管路扭曲、受压，保持其管路畅通，评估镇痛效果，了解患者疼痛程度，耐心倾听其倾诉，关心体贴患者，保持病房环境安静，以利于患者休息，促进患者早日康复。④预防、控制感染。严密观察切口敷料是否有污染、渗血或渗液，如有立即更换敷料，以保证敷料清洁干燥，密切观察切口周围是否有无红、肿、热、痛等症状体征，严密监测体温变化，合理应用抗生素，预防和控制切口感染。⑤防止深静脉血栓形成。术后鼓励并指导患者主动做踝关节伸屈练习，正确指导患者做股四头肌等长收缩运动，如有需要，使用脉冲式动静脉气压治疗仪辅助运动，每次0.5h，每天3次。同时从远心端向近心端按摩患肢肌肉，每次15min，每天3次。⑥术后功能锻炼。指导患者术后6h即开始进行患侧踝关节的跖屈及背伸活动，跖屈、背伸均保持3s，每次做5min，每天做3次。术后第1天同时开始股四头肌等长收缩运动，取仰卧位，收缩大腿肌肉，膝关节下压呈伸直位，该状态持续约5s，再放松5s，重复做该组动作，每天做5min，每天做3次。术后第2天，进行患肢髋膝关节屈伸训练，护士一手托足跟，一手托膝下，协助患者行屈髋屈膝运动，以不引起剧烈疼痛为度，开始为30度，每天增加10度，但不能超过90度，严禁内收内旋，60次/d。术后第3天，继续以上训练，同时行伸直腿抬高运动，患肢抬高，距离床面15cm，开始保持时间为3s，然后逐渐增加保持时间，30次/d。术后2周，根据患者康复情况，正确指导患者扶助步器或双拐下地行走，每天2次，每天30min，使患肢不负重，避免导致股骨头塌陷。

1.2.2.3 出院卫生宣教:①出院后，加强患肢功能锻炼，要循序渐进，以不感到疲劳为宜。②安全意识强，杜绝外伤，前3个月患肢不负重扶双拐行走，3个月后患肢逐渐负重扶单拐行走。③合理饮食，食用富含蛋白质、维生素丰富、含钙高的食物。如骨头汤、豆制品、乳类、蛋类等，忌烟酒、拒绝刺激性食物，禁用激素类药物。④患者如有不适，出现患肢肿胀，髋部活动疼痛，应及时到门诊就诊，每个月定期复查。

1.3 疗效观察:采用髋关节Harris功能评分标准进行评分，评价条目有日常活动、疼痛、畸形、行走距离、行走辅助器及活动范围等方面。每一位患者术前进行Harris评分。术后每次复查进行Harris评分，术后复查X线片，结合患者临床表现，对比术前、术后X线片变化，评价手术效果。观察有无不良反应、并发症。

1.4 统计分析:采用SPSS17.0软件进行数据处理，两组间比较采用组间t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Harris评分:患者术后疼痛得到明显缓解，髋关节功能得到显著改善，髋关节活动由术前的8～12度，提高到10～20度。患髋术后随访Harris评分较术前评分有显著提高，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 手术前后Harris评分的比较(±s，分)

表1 手术前后Harris评分的比较(±s，分)

髋数 手术前 手术后 t值 P值28 62.3±10.9 86.7±4.0 11.16 0.000

2.2 临床疗效:患者术后的步频、步长和步速均有不同程度提高，见表2。

表2 手术前后运动学数据的变化(±s，分)

表2 手术前后运动学数据的变化(±s，分)

项目 手术前 手术后 t值 P值步频(步/min) 92.8±2.1 120.3±11.4 10.537 0.000步长(m) 0.55±0.03 0.63±0.02 10.501 0.000步速(m/s) 0.75±0.05 0.85±0.05 6.023 0.000

2.3 不良反应:患者未出现钽金属过敏等现象，未发生感染、血管神经损伤、深静脉血栓、压疮等并发症，股骨头坏死区及坏死周围硬化带有显著改善，股骨头没有出现进一步塌陷的情况。

3 讨 论

对于年轻的股骨头坏死患者一生要面临着做2～3次人工全髋关节置换手术的难题，因此，延迟或减少人工全髋关节置换成为骨科专家研究的焦点。髓芯减压应用于临床已经有30余年的历史，是治疗早期股骨头坏死最常用的方法。Mont［5］对髓芯减压治疗股骨头坏死1026髋与非手术治疗股骨头坏死819髋的文献进行荟萃分析显示，髓芯减压较非手术治疗更有效。髓芯钻孔减压能降低股骨头内压力、促进并恢复正常的血液循环，缓减疼痛，改变股骨头坏死自然病程，促进再血管化和死骨修复。通过髓芯减压通道植入各种骨组织，如自体松质骨和/或皮质骨，虽然理论上讲可以促进坏死骨修复，重建股骨头力学性能，防止股骨头发生塌陷;但实际上，植入的骨组织在最初都首先被吸收，然后自体骨长入替代，在植入后的一段时间里由于皮质骨广泛的吸收，使其力学性能明显减弱。应用髓芯减压技术联合金属内支撑器应用治疗股骨头坏死，虽然为股骨头提供了力学支撑，避免股骨头塌陷，手术近期取得一定的疗效，但由于不能改善股骨头血运，促进新骨形成，远期效果仍不能令人满意［6］。理想的治疗措施应该是在减压的同时，彻底清除股骨头内坏死骨组织，同时在股骨头内植入具有一定生物活性、可诱导成骨的生长因子，以及可提供力学强度的填充物，并且使该填充物能与周围骨组织通过骨长入方式融为一个整体，这样既可以达到降低股骨头内压力缓解疼痛，又可以促进坏死区修复、重建股骨头力学性能，最终避免股骨头发生塌陷。

在本研究中，采用髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑治疗股骨头坏死，取得良好的治疗效果，患者术后疼痛明显缓解，髋关节功能显著改善，髋关节活动由术前的8～12度，提高到10～20度。患髋术后随访Harris评分(86.7±4.0)分较术前评分(62.3± 10.9)分有显著提高(P＜0.05)。国内外专家研究发现，髓芯减压并钽棒置入、髓芯减压联合BMP移植术能够更有效地防止股骨头塌陷，改善关节功能及延缓股骨头坏死进程，早期股骨头坏死近期疗效确切，这与本研究结果相一致。我院针对中青年股骨头坏死发病特点和骨结构特点，根据微创外科理念，改进了股骨头髓芯减压手术器械，设计一种特殊的可伸展股骨头内旋切刀，通过股骨颈减压通道抵达股骨头坏死区，通过该伸展旋切刀彻底清除坏死骨组织。该手术器械在手术操作过程中，能有效地保护软组织，对股骨颈骨结构较小的干扰，同时能够有效地对股骨头进行减压，并通过减压通道向股骨头植入复合BMP的人工骨，并以钽金属支撑器植入股骨头内，以提供股骨头坏死修复早期所需要的力学支撑。此干预方案的优点是，采用微创外科技术，对股骨头血供影响最小，术后发生股骨颈骨折等并发症发生率低，能够彻底清除股骨头内死骨，并植入复合BMP的人工骨及钽金属支撑器。避免了以往股骨头坏死保髋治疗中各种方法死骨清除不彻底的缺点，同时复合BMP的人工骨可诱导成骨，促进骨组织修复。钽金属内支撑器在植入股骨头后，其具有足够的机械强度的同时，可以为股骨头软骨下骨提供有力的支撑，其弹性模量仅为3GPa，介于皮质骨与松质骨的弹性模量之间，其表面涂层孔隙直径与骨小梁相近，植入后期可与正常骨组织融为一体，有利于骨骼的重塑行，防止股骨头塌陷。

本研究结果显示，患者术后步频(120.3±11.4)步/ min较术前(92.8±2.1)步/min增快，患者术后步长(0.63±0.02)m较术前(0.55±0.03)m增长，患者术后步速(0.85±0.05)m/s较术前(0.75±0.05)m/s增快。这说明了髓芯减压复合BMP植入联合钽金属支撑器支撑能有效治疗中青年早期股骨头坏死，患者的症状明显改善。为了配合手术，需加强术前术后护理。对患者进行有针对性的宣教，严密观察病情变化，出现异常及时处理，正确指导患者进行功能锻炼，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，提高术后生活质量，使患者获得满意的治疗效果。杨克侠等［4］认为加强钽棒植入术治疗股骨头坏死的围手术期护理对于预防术后并发症及促进肢体功能早日康复具有重要意义。术前准备是手术顺利进行的保证，术后护理促进患者早日康复。

［1］王荣田，陈卫衡，林娜，等.股骨头坏死的病因构成及发病特征分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，249(9):792～795.

［2］汤小康，叶福生，童培建，等.运用钽棒植入术治疗股骨头坏死的研究进展［J］.中国骨伤，2013，26(7):617～620.

［3］Ficat RP，Arlet J.Necrosis of the femoral head ungerford DS.Ischemia and necrosis of bone［M］.Baltimore:Williams and Wilkins，1980.53～74.

［4］杨克侠，吴亚男，邵艳，等.钽棒植入术治疗早期股骨头坏死的围手术期护理［J］.蚌埠医学院学报，2013，38(9): 1214～1216.

［5］Mont M A，Carbone J L，Fairban KAC.Core decompression versus，nonoperative management for osteonecrosis of thefemoral head［J］.Clin Ot Hop，1996，24:169～179.

［6］李杨，冯世庆.早期股骨头缺血性坏死治疗:髓芯减压并钽棒优于并植骨［J］.中国组织工程研究，2014，18(5): 815～820.

Nursing Observation in Treatment Young Patients with Early Osteonecrosis of the Femoral Head of Core Decompress with Composite BMP and Tantalum Holder Implantation

CHEN Hao， GAO Minghong
(The Second People＇s Hospital of Shenzhen，Guangdong Shenzhen518035，China)

Objective:To observe the clinical outcome of treatment of young patients with early osteonecrosis of the femoral head of core decompress with BMP and tantalum holder implantation.Method:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder，Treated young patients with early femoral head necrosis and then compared Harris score preoperative and postoperative，observed the cadence，step length，walking speed of patients and observe adverse reactions and complication.Result:All patients were followed up for 13 to 24 months(average 16 months)，the Harris score of postoperative was improved significantly than that of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.Cadence，step length，and walking speed of postoperative were improved significantly than those of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.There were no adverse reactions and no complications.Conclusion:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder to treat young patients with early femoral head necrosis can effectively cure femoral head necrosis.

Osteonecrosis of the femoral head; Composite BMP; Tantalum metal holder

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.046

1006－6233(2015)05－0834－05

广东省深圳市科技计划项目，(编号:201202059)