胫前锁定加压钢板治疗胫腓骨远端骨折的临床研究*

单晓冬， 谢冠华， 桑双进， 何继东， 郑淑娟

(北京市大兴区旧宫医院外科， 北京 大兴区 100076)

胫前锁定加压钢板治疗胫腓骨远端骨折的临床研究*

单晓冬， 谢冠华， 桑双进， 何继东， 郑淑娟

(北京市大兴区旧宫医院外科， 北京 大兴区 100076)

目的:探讨老年胫腓骨远端骨折采用胫前减张切口联合锁定加压钢板治疗的临床疗效及安全性。方法:按照随机数字表法将2010年5月至2013年5月我院收治的老年胫腓骨远端骨折患者分为两组，治疗组行胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗，对照组行锁定加压钢板内固定治疗，术后随访并比较两组的临床效果及安全性。结果:两组手术时间、术中出血量及术后引流量差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组住院时间、骨折愈合时间小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组AOFAS评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);术后两组并发症主要有切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合及螺钉松动断裂，治疗组切开感染2例(3.77%)，对照组8例(15.38%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折具有疗效好，骨折愈合快及术后并发症少等特点，临床有重要参考价值。

胫前减张切口; 锁定加压钢板; 老年人; 胫腓骨远端骨折

胫腓骨远端骨折是全身骨折中多见且复杂的骨折，骨质疏松极易发生胫腓骨的远端骨折［1，2］。随着人口老龄化的加剧，老年胫腓骨远端骨折的发生呈逐渐上升的趋势，严重危害老年人的健康。临床研究表明，老年胫腓骨远端的骨折多呈粉碎状且伴有明显的骨缺损，由于老年人常有不同程度的基础代谢疾病而耐受力较差，因此对老年患者的治疗极具挑战性［3，4］。目前临床采用锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折，它能够有效改善患者症状。但有研究显示，锁定加压钢板内固定治疗可能会引起不同程度的并发症如骨折延迟愈合、骨外露等［5］。为减少术后患者的并发症，本研究在锁定加压钢板内固定时以胫前减张切口治疗老年胫腓骨远端骨折，探讨效果及安全性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的老年胫腓骨远端骨折的患者为本研究对象，纳入标准:①年龄≥60岁的患者;②经X线和MRI检查确诊为胫骨或者腓骨远端骨折;③无手术禁忌症的患者;④符合医学伦理学要求;⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准:①合并有心功能不全者;②合并有肝、肾功能障碍者;③合并有其他可能影响本研究结果的疾病，如开放性骨折等。符合纳入标准的患者共105例，按照随机数字表法将其分为两组，其中治疗组53例，男31例，女22例;年龄60～74岁，平均(67.2±5.5)岁;致伤原因:直接暴力致伤9例，高处坠落16例，交通事故伤28例;骨折分型:稳定型35例，不稳定型18例;胫骨骨折25例，腓骨骨折28例;合并高血压13例，合并糖尿病16例。对照组52例，男27例，女25例;年龄60～76岁，平均(68.1±5.3)岁;致伤原因:直接暴力所致11例，高处坠落15例，交通事故伤26例;骨折分型:稳定型32例，不稳定型20例;胫骨骨折26例，腓骨骨折26例;合并高血压16例，合并糖尿病14例。两组的基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:两组患者入院时拍摄胫腓骨骨全长正侧位X线片，同时对患者的骨结节进行骨牵引并消肿，在手术前行常规的术前准备，待符合手术指征时行手术治疗。治疗组行胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗，对照组行锁定加压钢板内固定治疗。具体方法如下:

1.2.1 治疗组:患者行全麻手术后仰卧于手术台上，对患者行胫前常规切口的同时，从切口的中段以弧形的形式向外侧延伸约4cm;切开皮肤后逐层向里剥开直至浅筋膜层，并对浅筋膜层与深筋膜层间隙内的皮瓣进行分离，直到露出胫前肌腱鞘的内侧，最后剥开深筋膜并向内后游离皮瓣以露出胫骨的骨折部位;如果不合并腓骨骨折，则牵引并且采用克氏针将骨折块撬拨以使骨折部位达到解剖复位，如果出现骨缺损则进行自体植骨，最后采用内侧解剖型锁定加压钢板进行固定。如果合并腓骨骨折，则在外侧偏后处进行切口以使腓骨的骨折端露出来，并进行复位固定;闭合切口，将切口的内缘与胫前肌腱鞘内侧的深筋膜做连续的缝合，并逐层缝合切口，同时在切口处留置引流条。

1.2.2 对照组:患者全麻后仰卧于手术台上，然后切开皮肤对腓骨骨折进行复位并固定以使小腿的长度得以复原，并在踝关节胫骨前内侧作一约5cm的切口，并沿着干纵轴的方向逐层剥离，并复位胫骨骨折，然后在C型臂X线下观察复位的效果，满意后以克氏针进行临时的固定。将备好的锁定钢板插入到胫骨的表面以使整个的锁定钢板与胫骨前内侧骨皮皮质完美的吻合在一起，且使其与骨干对位对线良好，并用克氏针将锁定钢板固定在胫骨上。最后确认骨折的复位良好和钢板的位置放置合适后，露出切口处的螺孔，并用锁定螺钉固定住骨折的远、近端，最后逐层缝合伤口并放置引流条。两组手术后均行抗感染治疗，并根据骨折愈合情况进行有针对性的功能锻炼和康复训练。

1.3 评价指标:①记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间以及骨折愈合时间;②术后对患者进行随访，随访12个月后，按照美国足踝外科医师协会AOFAS评分标准［7］评价患者的踝关节功能，主要从踝关节疼痛、功能、患足力线3方面进行评分:优:90～100分;良:75～89分;中:60～74分;差:＜60分。③观察并比较两组的术后并发症情况。

1.4 统计学分析:采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料用(±s)描述，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用Fisher确切概率法，等级比较用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术效果的比较:两组的手术时间、术中出血量及术后引流量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组的住院时间、骨折愈合时间均小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术效果(±s)

表1 两组患者的手术效果(±s)

分组 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)住院时间(d)骨折愈合时间(m)治疗组 53 75.3±6.5 108.5±10.7 79.3±13.8 13.6±2.4 3.7±0.5对照组 52 78.1±6.3 112.6±9.8 81.5±13.2 18.7±2.8 5.1±0.6 t 2.046 1.892 1.178 3.965 3.289 P 0.318 0.465 0.651 0.026 0.034

2.2 两组患者的AOFAS评分比较:两组患者的AOFAS评分经秩和检验分析，差异有统计学意义(Z=－2. 369，P=0.018)，治疗组的评分优于对照组。见表2。

表2 两组患者的AOFAS评分比较 n(%)

2.3 两组患者术后并发症的发生情况:术后两组的并发症主要有切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合及螺钉松动断裂，治疗组2例(3.77%)发生切口感染，对照组8例(15.38%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，两组的其它术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 术后两组患者的并发症情况 n(%)

3 讨 论

因为解剖结构的特殊性，胫腓骨常发生骨折，约占全身长骨骨折的5.1%，胫腓骨远端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明显的骨折移位，同时不同程度的累及软组织［6～8］。老年人由于生理原因而常发生胫腓骨的远端骨折，研究显示老年人因为骨质疏松且骨折粉碎性程度高，再则骨折后易造成断端的插嵌和压缩，从而导致术后发生骨折愈合障碍或不愈合，同时还伴有骨缺损和肿胀严重等问题［9］。因此，选择正确的入路方式和内固定对促进老年患者骨折的愈合，减少术后并发症具有重要的意义。

锁定加压钢板内固定因为在手术过程中可有效减少骨膜的破坏和保护骨折处软组织的血液供应，常用于老年胫腓骨远端骨折患者的治疗［10］。作为一个内固定的支架，锁定加压钢板可和骨板保持有效的空隙，从而避免影响骨膜处的血液供应以保证骨折的断端有充足的血供［11］。钢板与骨之间的压力因为钢板螺钉具有稳定的系统而消失，从而通过加强角和轴向的稳定性以避免螺钉滑动和拨除，最大程度的减少术后骨折移位［12］。锁定螺钉因为具有较强的韧性因而可避免外来力量的作用而发生弯曲和扭转，同时因为分散排列的锁定螺钉也可固定变得更加的牢固［13］。此外，锁定加压钢板较薄，对体内软组织的损伤较小，从而减少皮肤发生坏死和伤口感染的可能。但有报道称，常规胫前切口入路行锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折也会出现患者术后骨折愈合延迟的可能。

本研究通过改进手术的入路方式而采用胫前减张切口进行手术，胫前减张切口即以小腿内侧神经血管复合体为解剖学基础的小腿远端前内侧局部推移皮瓣。结果发现，胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折并没有增加手术操作的时间，术中出血量和术后引流量没有增加，说明胫前减张切口技术值得临床推荐。治疗组住院时间和骨折愈合时间小于对照组(P＜0.05)。说明胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗可有效增加固定的稳定性，利于患者术后骨折的恢复。通过随访发现，治疗组患者的踝关节功能评分优于对照组(P＜0.05)。说明胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗患者可有效促进患者关节功能的恢复。分析认为:胫前减张切口的入路方式仅显露胫骨的内侧面，不会对骨折端外侧区及后侧区造成干扰，影响骨折端血液供应的可能性相对较小。此外，两组患者术后并发症主要为切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合以及螺钉松动断裂等，但是治疗组并发症的发生率低于对照组(P＜0.05)。说明胫前减张切口有效避免了手术对患者皮肤造成的影响，从而减少术后并发症。

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Clinical Study on Pretibial Lock Compression Plate in Treating Distal Tibiofibular Fracture

SHAN Xiaodong， XIE Guanhua， SANG Shuangjin， et al
(Beijing Jiugong Hospital in Daxing District，Beijing Daxing District100076，China)

Objective:To explore the clinical efficacy and safety of pretibial decompression cut combined with lock compression plate in treating distal tibiofibular fracture in elderly patients.Method:Elderly patients with distal tibiofibular fracture admitted in our hospital from May 2010 to May 2013 were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was given pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate，and the control group received internal fixation of lock compression plate.Postoperative follow－up was conducted and the clinical efficacy and safety of the two groups were compared.Result:There＇s no statistically significant differences in operation time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume between the two groups(P＞0.05)，and the hospital stay time and fracture healing time of the treatment group were shorter than those of control group(P＜0.05).The AOFAS score of treatment group was better than that of control group，and the differences were statistically significant(P＜0.01).The postoperative complications of the two groups were mainly wound infection，delayed healing of fracture，skin edge necrosis，deformed healing of fracture and screw loose and breakage.There were 2 cases of infection in the treatment group(3.77%)and 8 in control group(15.38%)，and thedifferences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Pretibial decompression cut combined with internal fixation of lock compression plate has the advantages of good efficacy，fast fracture healing and less postoperative complications in treating elderly patients with distal tibiofibular fracture，which is of important clinical value.

Pretibial decompression cut; Lock compression plate; Elderly patient; Distal tibiofibular fracture

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.001

1006－6233(2015)05－0705－04

国家自然科学基金青年科学基金项目，(编号:81301239)