肌间沟联合腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞用于断指再植手术的研究*

范爱民， 张立亮， 何 志， 冯铁成， 刘方刚

(中国人民解放军第359医院骨科， 江苏 镇江 212000)

肌间沟联合腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞用于断指再植手术的研究*

范爱民， 张立亮， 何 志＊＊， 冯铁成， 刘方刚

(中国人民解放军第359医院骨科， 江苏 镇江 212000)

目的:探讨肌间沟联合腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞在断指再植手术中的应用效果。方法:选取我院2008年至2013年1037例实施断指再植手术患者，将其随机分为I组、II组、III组，其中I组仅行肌间沟神经阻滞，II组仅行腋路尺神经阻滞，III组联合使用肌间沟和腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞。观察并比较三组患者感觉和运动神经阻滞情况、麻醉效果、镇痛维持时间、术后疼痛情况及不良反应。结果:III组患者感觉、运动阻滞起效时间明显低于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者镇痛维持时间明显大于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者麻醉优良率为100%，I组和II组分别为89.9%，94.5%，由此可见III组麻醉效果明显优于I组和II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者疼痛值在48h内均明显低于其它两组，组间比较差异显著(P＜0.05)。结论:肌间沟联合腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞用于断指再植手术具有较好的阻滞及麻醉效果，值得临床推广。

肌间沟; 腋路阻滞; 尺神经沟; 断指再植手术

由于断指再植手术是一项较为精细的手术，手术所需时间较长，因此手术前麻醉需达到阻滞神经和麻醉维持稳定的目的［1，2］。传统神经阻滞如肌间沟神经阻滞易出现尺神经阻滞不全，而腋路阻滞易出现桡神经阻滞不全等缺点［3］，因此临床麻醉效果有所欠缺，进而需要综合使用神经阻滞方法来满足临床需求。本院综合使用肌间沟联合腋路阻滞及尺神经沟神经阻滞在断指再植手术中取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2008年至2013年1037例实施断指再植手术患者，将其随机分为I组、II组、III组。入选标准为:无糖尿病、心血管疾病、局麻药过敏、精神障碍史，肝功能无明显异常，凝血功能正常，无中毒史，无手部外伤等。其中I组344例患者中男性252例，女性91例;年龄8～62岁，平均(45.2±10.3)岁;断指数为:248例断1指，80例断2指，16例断3指。II组346例患者中男性253例，女性93例;年龄10～62岁，平均(43.9±11.2)岁;断指数为:246例断1指，82例断2指，18例断3指。III组347例患者中男性254例，女性94例;年龄12～63岁，平均(44.1±10.5)岁;断指数为:247例断1指，80例断2指，21例断3指。三组患者在年龄、性别和断指数等基本资料组间差异不显著，具有可比性。

1.2 方法［4～6］:所有患者实施手术前均建静脉通道，时时监测患者的血氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)、心电图(ECG)等变化。

1.2.1 I组:仅行肌间沟神经阻滞。患者仰卧，放松颈部，经胸部呼吸。触摸患者前、中斜角肌，从而掌握前、中斜角中肌间沟所在。对颈部的皮肤行常规消毒后，经肌间沟刺入，使用22G穿刺针从刺入点垂直刺入直至触碰颈椎横突或者感到异感后停止，回抽未出现血液或者脑脊液。最后在穿刺部位注入20mL 0.4%罗哌卡因。

1.2.2 II组:仅使用腋路神经阻滞。患者仰卧，手放置在头部侧呈现“举手礼”状。触摸患者腋窝动脉搏动处，选择搏动最高处为穿刺点。实施皮肤常规消毒后，一手固定腋动脉，一手拿22G穿刺针与皮肤垂直刺入穿刺点，距动脉搏动约0.5cm处缓慢穿透鞘膜后停止。若脉搏搏动带动穿刺针尾部则表明穿刺成功，回抽未出现血液后注入25mL 0.4%罗哌卡因。

1.2.3 III组:联合使用肌间沟和腋路神经阻滞以及尺神经沟神经阻滞。尺神经沟穿刺时患者取位和姿势如II组，而穿刺点选肱骨上髁和尺骨鹰嘴连线上面2cm位置，22G穿刺针顺肱骨长轴方向缓慢进针直至落空或异感后停止，回抽未出现血液和气体，注入3mL 0.4%罗哌卡因。肌间沟和腋路神经阻滞过程如I组和II组，但局麻药用量分别改为20mL 0.375%罗哌卡因。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉和运动阻滞情况［7］:①完全阻滞:无疼痛;②有效:疼痛减弱;③无效:疼痛无变化。记录局麻药注射后神经阻滞的起效时间。

1.3.2 麻醉效果［8］:①优:患者术中无疼痛感，未辅用镇痛药;②良:患者术中存在轻微疼痛，辅用镇痛药;③差:患者术中疼痛明显，麻醉方式换为全麻。

1.3.3 镇痛维持时间:出现感觉阻滞至患者感到疼痛的时间。

1.3.4 术后疼痛情况的变化:经视觉模拟评分［9］(VAS)对术后4h、8h、12h、24h和48h的患者疼痛感进行评估。VAS划分为0～11个数字，0表示无痛，10表示最疼。得分越高疼痛度越高。

1.3.5 不良反应:患者术后是否出现胸闷、毒性反应、感染、气胸、声嘶等临床表现。

1.4 统计学处理:采用SPSS17.0软件处理所有数据，计量资料用(±s)表示，计量资料组间用t检验。计数资料组间用χ2检验。P＜0.05表示组间差异显著具有统计学意义。

2 结 果

2.1 感觉、运动阻滞情况和镇痛维持时间:III组患者感觉、运动阻滞时间明显低于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者镇痛维持时间明显大于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05)，见图1。

表1 三组患者麻醉效果比较 n(%)

图1 三组患者神经阻滞情况的比较

2.2 麻醉效果比较:III组患者麻醉优良率为100%，I组和II组分别为89.9%，94.5%，由此可见III组麻醉效果明显优于I组和II组，组间比较差异显著(P＜0.05)，见表1。2.3 疼痛情况的变化:三组患者术后疼痛情况变化是4h～12h疼痛值逐渐升高，12h达到最高，之后疼痛值呈现下降趋势。而III组患者疼痛值在48h内均明显低于其他两组，组间比较差异显著(P＜0.05)，见图2。

图2 三组患者疼痛情况的变化

2.4 不良反应:I组46例患者出现胸闷;II组35例穿刺误入血管，104例出现止血带反应;III组23例穿刺误入血管。三组患者不存在气胸、术后感觉异常和血肿等不良反应。

3 讨 论

断指再植手术要求较高，手术所需时间过长，患者具有强烈的疼痛感，因此需减短患者手术等候时间以及保持术中麻醉平稳。另外断指再植术后的1～2d内易出现血管危象，因此断指再植手术最常见的问题是如何防范血管痉挛引起的血管危象。有文献报道［10］环境、紧张、刺激和疼痛等均可引发血管痉挛，而疼痛是首要因素。术后疼痛导致机体出现应急反应，增加血液中血管活性物质的反应性，尤其是升高儿茶酚胺水平直接引发血管痉挛，与此同时疼痛导致交感神经出现兴奋后间接导致血管痉挛［11］。血管痉挛后减少患指血供，最终阻塞血管，降低患者断指再植手术成功率，手术镇痛效果较为重要。常用的臂丛神经阻滞操作简便，麻醉师通过准确定位和熟练操作可快速缓解患者疼痛。在臂丛神经支配区域注入局麻药后可阻滞神经传导从而起到麻醉的效果。

臂丛神经对上肢感觉、运动神经丛起支配作用。由于臂丛神经的结缔组织将其多腔结构分为众多鞘膜而阻碍局麻药在神经中的扩散。传统神经阻滞包括肌间沟神经阻滞和腋路神经阻滞，但两组单独使用时均存在一定的缺陷。如肌间沟神经阻滞易发生尺侧阻滞迟缓或者不全，腋路阻滞易发生桡侧的阻滞不全，特别是手部远端较晚才出现麻醉效果，阻滞不全几率较大。因此为了达到麻醉效果需加大局麻药剂量，但是易出现局麻药中毒或者无关阻滞副作用。进而无法兼顾麻醉安全性和有效性。因此传统单一臂丛神经阻滞不能满足现代临床麻醉需求。目前临床广泛使用的联合麻醉不仅能发挥不同麻醉途径的效果，同时也减少麻醉的不良反应。联合使用肌间沟和腋路神经以及尺神经沟神经阻滞可发挥联合麻醉的优势，降低单一麻醉的不良反应，具有较好的临床效果。

本研究联合使用肌间沟和腋路阻滞以及尺神经沟神经阻滞，避免单一路径的局限性，患者感觉和运动阻滞起效时间短，可有效阻滞正中、尺和桡神经，具有较好的阻滞效果。结果表明III组患者感觉、运动阻滞起效时间明显低于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者镇痛维持时间明显大于I组、II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者麻醉优良率为100%，I组和II组分别为89.9%，94.5%，由此可见III组麻醉效果明显优于I组和II组，组间比较差异显著(P＜0.05);III组患者疼痛值在24h内均明显低于其他两组，组间比较差异显著(P＜0.05)。

参考文献:

［1］曹殿青，姚业兴，杨光平，等.改良法锁骨上路臂丛神经阻滞应用的临床观察［J］.河北医学，2005，11(5):465～467.

［2］Johnson E O，Vekris M，Demesticha T，et al.Neuroanatomy of the brachial plexus:normal and variant anatomy of its formation［J］.Surgical and Radiologic Anatomy，2010，32(3): 291～297.

［3］王辉，王玲.神经刺激仪对臂丛神经运动与感觉阻滞的临床分析［J］.中华全科医学，2013，11(2):226～227.

［4］Shinde S V，Jadhav S D，Zambare B R，et al.Anomalous branching pattern of the axillary artery［J］.National Journal of Integrated Research in Medicine，2013，4(3):162～165.

［5］郭志华，李彦平，王强，等.腰丛神经阻滞镇痛对全髋关节置换术后康复质量影响的探讨［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(9):670～672，675.

［6］Vijayan J，Chuen C Y，Punzalan A M，et al.Clinical reasoning:A 27－year－old man with hand numbness exploring new horizons and reinventing the past［J］.Neurology，2014，82(10):80～84.

［7］侯立力，王益群，王白云，等.左旋布比卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞临床研究［J］.中国现代医学杂志，2011，21 (36):4527～4530.

［8］Thatte M R，Mansukhani K A.Compressive neuropathy in the upper limb［J］.Indian Journal of Plastic Surgery，2011，44(2):283.

［9］顾振华.两种神经阻滞麻醉方法在锁骨骨折手术中的比较研究［J］.河北医药，2011，33(8):1165～1166.

［10］Pham M，Wolf M，Bumer P，et al.MRI of muscle denervation in central and peripheral nervous system disorders［M］.Magnetic Resonance Imaging of the Skeletal Musculature.Springer Berlin Heidelberg，2014:221～240.

［11］文四成，陈潜沛，邓蕊，等.超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果［J］.广东医学，2014，35(3): 398～400.

Clinical Research of Interscalene Joint Axillary Brachial and Ulnar Nerve Groove Muscular Groove in Replantation Surgery of Severed Fingers of Hand

FAN Aimin， ZHANG Liliang， HE Zhi， et al
(No.359 Hospital of Chinese People＇s Liberation Army，Jiangsu Zhenjiang212000，China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of interscalene joint axillary brachial and ulnar nerve groove muscular groove in replantation surgery of severed fingers of hand.Method:1037 patients with severed fingers of hand lining replantation surgery were randomly divided into I，II，III groups，group I was treated with implementation block by interscalene brachial plexus，group II was treated with axillary brachial plexus and group III was treated with implementation block by interscalene joint axillary brachial plexus.Feeling lock condition of the patients were evaluated.Observing and comparing of patients sensory and motor nerve block，the effect of anesthesia，analgesia duration，postoperative pain and adverse reactions in three groups.Result:Onset time of group III sensory and motor block was significantly lower than group I，group II，There＇s significant difference between groups(P＜0.05);Analgesia duration of group III was significantly greater than that in group I，group II，the difference was significantly between groups(P＜0.05);Anesthesia excellent rate of group III was 100%，group I and group II was respectively 89.9%，94.5%，the effect of anesthesia of group III was significantly better than those in group I and group II，the difference was significantly between groups(P＜0.05);pain values of group III within 48 hours were significantly lower than the other two groups，the difference was significantly between groups(P＜0.05).Conclusion:Replantation surgery of severed fingers of hand using implementation block by interscalene joint axillary brachial plexus，with significant effect of block and anesthetic，should be widely applied.

Interscalene; Axillary block; Ulnar nerve groove; Replantation surgery

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.004

1006－6233(2015)05－0716－04

江苏省科学基金，(编号:2010GXJS030)

＊＊ 通讯作者