农民工社区高血压全科医生团队管理模式效果评价*

陈运生， 曾钊辉， 廖小兵

(广东省深圳市龙华新区中心医院牛湖社区健康服务中心， 广东 深圳 518110)

农民工社区高血压全科医生团队管理模式效果评价*

陈运生， 曾钊辉， 廖小兵

(广东省深圳市龙华新区中心医院牛湖社区健康服务中心， 广东 深圳 518110)

目的:探析社区全科医生团队管理模式实施对农民工高血压干预效果，为今后更好的防治社区农民工高血压提供参考和借鉴。方法:本社区于2012年1月开始对社区农民工高血压采用全科医生团队管理模式，对比分析实施前后1年期间血压控制情况、比较开展前后患者血压控制情况、医从性(用药、饮食控制、体重控制、运动和血压监测)以及生活质量改善情况，并据此针对性制定适合本社区高血压管理的新模式。结果:实施后患者血压控制水平明显优于实施前(P＜0.01);实施后患者用药、饮食控制、体重控制、运动和血压监测方面依从性均明显高于实施前(P＜0.01);实施后患者SF－36量表各项评分和总评分均明显高于实施前(P＜0.01)。结论:全科医生团队管理社区农民工高血压患者能显著提高其依从性，进而改善血压控制水平和生活质量，值得在今后社区高血压防治工作中广泛推广和应用。

农民工; 社 区; 高血压; 全科医生

随着经济快速发展，农民工为城市建设主要劳动力，由于农民工知识的缺乏，对高血压认识不足，导致许多患有高血压的农民工患者得不到良好控制［1］。研究显示，中国高血压患者已超过2亿人，而在农民工中患病率已达到6%～10%［2］。高血压为脑卒中、心力衰竭、肾脏疾病等多种严重疾病的危险因素，只有将血压进行有效控制，才能延缓病情发展，减少相关并发症的出现［3］。为此，社区成立全科医生团队管理模式对本社区农民工高血压患者进行有效管理，取得一定成效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本社区于2012年1月对社区农民工高血压患者开展全科医生团队管理模式，实施前采用随机抽样方法选取本社区登记的农民工高血压患者300例为对照，开展全科医生团队管理模式后1年采用同样方法选取300例农民工患者。实施前中男190例，女110例，年龄34～56岁，平均(43.2±5.4)岁，外籍农民工208例，本籍农民工92例;实施后中男195例，女105例，年龄32～58岁，平均(43.5±5.6)岁，外籍农民工205例，本籍农民工95例。两组患者在一般资料上比较无统计学意义(P＞0.05)，分组具有可比性。本次研究经本市卫生厅审核批准，符合医学伦理要求，所有入选患者均在知情同意下签署知情同意书，自愿参与本次研究。

1.2 入组标准:①所有患者为本社区管理范围内登记农民工高血压患者;②所有患者检查均符合《中国高血压防治指南》［4］中高血压诊断标准，即在血压测量正确前提下，收缩压≥140mmHg或(和)舒张压≥90mmHg;③排除在本地区短期停留的农民工高血压患者。

1.3 方 法

1.3.1 成立全科医生团队:由3～5名专业知识强的全科医生组成全科医生管理团队，成立团队组长，统筹各项工作，分工明确到个人。

1.3.2 团队管理模式:对本社区登记的农民工高血压患者建立健康档案，录入个人健康信息，包括年龄、性别、籍贯、身高、体重、腰围、心率、血压、运动情况、饮食、心理、药物使用情况、并发症情况等。对农民工高血压患者分组，每组500例，以组为单位开展定期健康管理，管理内容如下:①健康知识宣传:以讲座、海报、发放宣传单、上门讲解等方式对农民工高血压患者进行高血压健康知识宣传，讲解内容包括高血压发病机理、危险因素、发病因素、临床表现、相关并发症、治疗方法、血压自行监测方法等。②用药管理:强调药物控制的重要性，以案例形式宣传不良用药和良好用药的害处与益处，教育患者应长期合理用药，不能擅自停药、换药、减药等。③饮食管理:指导患者合理膳食，多吃新鲜豆类、水果、蔬菜，控制胆固醇、脂肪等热量食物涉入，补充必要蛋白质，多食粗纤维食物，严格控制食盐的摄入量。④运动指导:根据患者具体情况选择适宜的运动项目，以步行、跑步、健康操、游泳为宜，要循序渐进的运动，切勿运动过猛，应坚持、有规划、适度的运动。⑤自行监测血压:教患者及家属血压测量方法，嘱患者每天坚持测量血压并记录，发现血压异常应及时到社区给予处理。⑥预防并发症出现:告知患者高血压可能出现的严重并发症的相关临床表现及症状，如脑卒中、冠心病，一旦出现相应症状应及时采取自救并报警。⑦有效监督:定期对农民工高血压患者进行先关知识宣讲，并以电话回访、上门访问等形式了解患者血压控制情况，对错误的控制行为及时发现并进行干预。通过以上管理方法进行为期1年的有效管理。

1.4 观察指标:①血压测量:采用标准立式水银柱血压计进行测量，患者在测量前静息20min，取坐位，每个5min测量以此，连续测量3次取平均值［5］;②医从性:统计两组患者规律用药、饮食控制、体重控制、运动、血压监测等遵医行为;③生活质量:采用简明健康调查问卷进行评估(SF－36)［6］，包括对生理功能、生理职能、健康状况、社会职能、情感职能的评估，采用百分制，得分越高则提示生活质量越高。

1.5 统计学方法:本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采(±s)用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜α则具有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后血压控制情况:实施后患者收缩压和舒张压水平明显低于实施前，比较差异具有显著统计学意义(P＜0.05)，提示全科医生团队管理能显著提高社区高血压患者血压控制水平，见表1。

表1 两组患者血压控制情况比较(mmHg)

2.2 实施前后患者医从性:实施后规律用药、饮食控制、体重控制、运动和血压监测医从性明显好于实施前，各项组间比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者医从性比较 n(%)

2.3 两组患者生活重量:实施后生理功能、生理职能、健康状况、社会职能、情感职能以及总评分均明显高于实施前各项评分，各项组间比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较(分，±s)

表3 两组患者生活质量评分比较(分，±s)

时间 例数 生理功能 生理职能 健康状况 社会职能 情感职能 总评分实施后 300 71.11±10.21 66.21±13.22 63.25±8.32 79.61±9.10 73.11±8.90 75.68±10.26实施前 300 55.10±9.88 49.30±11.41 51.81±7.23 54.81±8.56 53.42±9.10 53.24±8.68 t－19.5177 16.7720 16.8200 15.9210 18.2511 28.9210 P －0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 讨 论

全科医生为门诊处理常见病、多发病，对社区慢性病患者进行有效管理的社区医生骨干［7］。全科医生服务对象为病人而不是疾病本生，有学者将全科医生比喻为“医学服务者”与“管理者”，形象的阐明了全科医生责任和服务宗旨。随着生活水平提高，高血压这种“富贵病”在我国发病率逐年增高，农民工中也不例外。农民工受到知识、经济等因素影响，不能充分认识并控制疾病，导致生活中不能有效避免相关危险因素，血压控制较差，从而引发多种并发症，进一步损害患者健康，加重患者经济负担乃至社会负担。如何有效对此类病人进行管理为广大学者研究话题，随着医学模式的转变，全科医生的兴起，为有效管理农民工高血压患者提供了有效依据。

笔者通过成立全科医生团队对农民工高血压患者进行管理，将农民工进行分组定期管理，显著提高了管理效率，避免了以往单一、分散的管理模式，使得管理有了针对性、集体性，提高了全科医生工作效率并减轻了工作任务。集中向农民工高血压患者讲解高血压健康知识，做到了有针对性、目的性，根据农民工知识缺乏的情况进行有效讲解，确保农民工能在讲解中获得宝贵知识。研究指出，健康教育应根据患者具体情况，如知识、认知等开展有针对性的讲解方法才能提高受益者的接受效果。在农民工对高血压有重新全面认识前提下，对其进行药物干预、饮食指导、运动指导、血压监测，可充分提高农民工遵医行为，达到全面有效的血压控制。告知患者并发症先关知识，可提高高血压患者对高血压的重视，并能在出现相关症状时能及时进行救治，以最大程度减轻疾病对患者健康损害。在进行有效管理同时进行必要监督，可敦促医从性较差患者提高医从性，提高管理效果。

［1］赵学军，高俊岭，傅华，等.社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究［J］.中国全科医学，2011，14(11): 1181～1184.

［2］梁小华，顾东风，张欢，等.社区高血压患者健康管理药物治疗和直接医疗费用分析［J］.中华预防医学杂志，2011，45(8):732～736.

［3］许秋岩，路畅，谷晓宁，等.多民族高校社区高血压视网膜病变影响因素的临床分析［J］.哈尔滨医科大学学报，2014，(4):318～321.

［4］康金兰，方美丽.门诊高血压病人的健康教育［J］.中华全科医学，2013，11(7):1088～1089.

［5］曾静，唐远平，高薇薇，等.调查研究高血压社区规范化项目管理效果评价［J］.广东医学，2012，33(11):1653～1655.

［6］张芸，叶平.高血压患病及防控策略现状［J］.临床和实验医学杂志，2014，13(6):508～510.

［7］陈晓勤，吴丽萍，尹俊，等.高血压社区综合防治三级管理模式的实践效果评价［J］.中国全科医学，2012，15(22): 2557～2558，2563.

Evaluation of Migrant Workers Community Hypertension GP Team Management Mode

CHEN Yunsheng， ZENG Zhaohui， LIAO Xiaobing
(Shenzhen city Longhua District Central Hospital of cattle Lake Community Health Service Center，Guangdong Shenzhen518110，China)

Objective:The implementation effect of the migrant workers of community hypertension intervention GP team management mode，and provide the reference for the future prevention and treatment of migrant workers better community hypertension.Method:In 2012 January the community began to use the GPS team management mode of community hypertension before and after the implementation of migrant workers，the comparative analysis of 1 year during the blood pressure control，carry out the patients before and after comparison of blood pressure control，from medicine(drugs，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring)and the improvement of the quality of life，and thus targeted the formulation of anew mode for the management of hypertension in the community.Result:After the implementation of controlling blood pressure in patients with significantly better than before the implementation level(P＜0.01);after the implementation of patient medication，diet control，weight control，exercise and blood pressure monitoring compliance were significantly higher than before the implementation(P＜0.01);after the implementation of the patients with SF－36 scores and total scores were significantly higher than before the implementation(P＜0.01).Conclusion:The general practitioner team management community migrant patients with hypertension can significantly improve the compliance，and improve the level of blood pressure control and the quality of life，it is worth in the future prevention and control of hypertension in community work of extensive promotion and application.

Migrant workers; Community; Hypertension; GPS

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.012

1006－6233(2015)05－0743－04

广东省深圳市宝安区科技局项目，(编号:2010670)