1例下咽癌全喉切除颈淋巴结清扫术后并发咽瘘的护理体会

2015-03-18高江霞

卫生职业教育 2015年8期

关键词：全喉瘘口换药

高江霞

（甘肃省人民医院，甘肃兰州 730000）

1例下咽癌全喉切除颈淋巴结清扫术后并发咽瘘的护理体会

高江霞

（甘肃省人民医院，甘肃兰州 730000）

下咽癌；全喉切除术后；咽瘘；护理

咽瘘是下咽癌术后常见、早期的并发症之一，咽瘘多指唾液贮积皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽或食管腔与皮肤相通成窦道，并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢形成皮肤瘘[1]。文献报道全喉切除术后咽瘘发生率为3.2%～38.6%[2]。一旦发生咽瘘，不仅会影响预后，延长住院时间，推迟开始放疗时间，而且会增加患者的精神及经济负担。2013年 12月9日我科收治了1例下咽癌行全喉切除颈淋巴结清扫术后并发咽瘘的患者，通过加压包扎、引流、加强营养、控制感染及精心、有效护理后，咽瘘愈合，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，67岁，因“颈部肿物”于2013年12月9日入院，2013年12月11日行PET/CT检查显示：下咽癌并颈淋巴结转移，2013年12月12日在全麻下行支撑喉镜喉肿物活检术，病理诊断：梨状窝组织浸润性低分化鳞癌。经术前支持治疗，完善相关检查，于2013年12月20日在全麻下行气管切开+全喉切除+颈淋巴结清扫术，术中经鼻留置胃管。2013年12月30日，在给切口换药时发现气管切开口左上方局部切口红肿，伴有痰液渗出，有恶臭，瘘口大小为0.6～0.9 cm。经积极治疗，伤口换药，加强营养和精心护理，患者术后64天瘘口愈合，于2014年2月22日转放疗科进行放射治疗。

2 护理

2.1 心理护理

下咽癌术后咽瘘口迁延不愈，给患者身心造成很大的痛苦，导致患者烦躁易怒、悲观绝望甚至对治疗失去信心，评估患者的焦虑程度，多关心患者，倾听其诉说，对患者的心情和感觉表示理解，并提供有关咽瘘的健康知识，以实际病例向患者解释咽瘘是可以治愈的，以消除患者的思想顾虑，鼓励患者家属多陪伴患者，使患者得到多方面的支持和帮助，调整好心态，树立战胜疾病的信心。本例患者有文字表达能力，为其提供纸和笔，给予足够的交流时间，满足其需要。

2.2 咽瘘局部护理

2.2.1 相关因素及一般护理咽瘘是下咽癌术后常见的并发症，综合报道及自身体会认为咽瘘与下列因素有关[3]：出血、感染、全身状况、手术操作技巧、黏膜缝合、引流包扎方式、病变范围、颈淋巴结清扫、术后护理等。很多学者认为咽瘘几乎均与感染有关，所以感染即为咽瘘的根本原因[4]。咽瘘患者部分唾液分泌物由瘘孔溢出，颈部敷料常被浸湿，咽瘘周围皮肤易致皮炎，会影响愈合。因此，做好颈部的护理尤为重要，应保持颈部干燥，敷料一旦被浸湿，应随时更换。患者术后应保持颈部前倾20°低半卧位，限制颈部活动，以缓解吻合口张力。由于手术切口大，术后分离范围广，故应对伤口进行加压包扎，以减少伤口渗血。

2.2.2 瘘口引流的护理传统的瘘口引流方法通常是伤口敞开、充分引流颈部脓液及伤口换药等，所以引流通畅是咽瘘患者护理的重点。固定好引流管的位置，保持引流管通畅，避免引流管脱出、受压及扭曲。负压引流器要每日更换，并观察引流液的颜色、量及性状。本例患者的瘘口处理包括：换药前用负压吸引器吸净气管套管内的分泌物，避免因换药的刺激引起咳嗽而使套管内的分泌物从瘘口涌出。先用3%双氧水冲洗瘘口，再用生理盐水冲洗，吸尽分泌物；用2%碘伏消毒局部皮肤，瘘口处用碘仿纱条填塞，外用纱布加压包扎。通过对吻合口瘘使用低负压持续吸引，使瘘口溢出得到有效控制，保持了局部干燥，减少了溢出液对瘘口的刺激，而且多侧孔的引流保证了切口的引流通畅，及时清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，促进切口愈合。本例患者因消化液腐蚀瘘口，同时放置3个负压引流器吸引，效果显著，1天后局部红肿及腥臭味明显好转。同时勤换药，保持瘘口清洁干燥，以利于瘘口生长。

2.3 气道的护理

2.3.1 气管套管的护理气管切开是下咽癌手术必须实施的治疗手段，也是术后感染发生咽瘘的主要诱因[5]。气管是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞可引起窒息而危及生命。因此，应及时吸出气管内分泌物，吸痰时严格无菌技术操作，动作应轻柔、准确、快速。吸痰时气道和口鼻腔导管不能混用。气管套管固定带既不能过紧又不宜太松，更换套管及纱布时注意动作轻柔，剧烈咳嗽时嘱患者深呼吸以减轻咳嗽。咽瘘患者气管切口距瘘口近，极易引发感染，要及时更换气管切口纱布，套管口纱布每日更换2～3次，污染后及时更换，防止渗出液污染切口，引发感染。术后第10天，患者分泌物减少，更换有内套管的金属套管，每4～6小时清洁消毒一次，分泌物、痰液较多时可增加清洗消毒的次数。

2.3.2 气道湿化本例患者手术后前9天使用不带内套管的硅胶全喉气管套管，根据分泌物培养结果，选择有效抗生素，加入500 ml生理盐水中，每次滴入4～5 ml。一般情况下，15～30分钟气管内滴药一次，防止痰液黏稠、结痂、加重咳嗽，滴药时要掌握规律，把握时机，在呼吸终末或嘱患者暂停呼吸时滴药，速度不宜过快，沿套管壁缓慢滴入气道[6]。我科采用床旁放置加温加湿器的方法，使空间湿度达60%～70%，室温达18℃～20℃，对防止痰痂形成有很好的作用。

2.3.3 超声雾化吸入自配雾化吸入液，放在距气管切开套管口10 cm左右，雾滴要小且均匀，嘱患者深呼气、吸气，使水分和药物慢而深地吸入，到达远端终末支气管，每日雾化吸入3次，每次时间15分钟。

2.4 进食的护理

2.4.1 胃管的护理术后7～10天内患者不能进食，只能通过术中留置的胃管进食，因此术后应耐心向患者及其家属反复说明留置胃管的重要性，使患者克服不适。胃管应正确固定于鼻部，并做好标记，保持管道通畅，尽量防止堵管和脱管。患者取头高位，防止返流。鼻饲10～15天，减少吞咽，使局部切口处于休息状态，利于愈合。严格遵守操作规程，防止流食被细菌污染而引起腹泻等。

2.4.2 营养支持咽瘘发生后经胃管给予流质饮食，以高蛋白、高热量为主，补充足够的维生素、无机盐等，流质饮食温度适宜，以37℃为宜，进食由小剂量开始，每次200～300 ml，每天4～6次，无消化道不适症状可逐渐增加，每日总量可达1 500～2 500 ml，总热量不少于3 500 kJ。