肉毒素－A在难治性喉接触性肉芽肿的治疗应用

叶成刚，罗宇鸿，李伟利，周烈伟

(江汉油田总医院耳鼻咽喉科，湖北潜江433124)

肉毒素－A在难治性喉接触性肉芽肿的治疗应用

叶成刚，罗宇鸿，李伟利，周烈伟

(江汉油田总医院耳鼻咽喉科，湖北潜江433124)

目的研究应用肉毒素治疗复发难治性喉接触性肉芽肿的疗效。方法对13例复发1次以上病理证实为声带炎性肉芽肿的患者采用CO2激光手术切除和辅助肉毒素治疗，治疗后随访1～1.5年。结果13例患者均治疗成功，声嘶消失。随访1～1.5年，13例难治性喉接触性肉芽肿患者无1例复发。结论CO2激光手术切除和辅助肉毒素A治疗是一种安全、有效的治疗难治性声带接触性肉芽肿方法。

声带;接触性肉芽肿;激光外科手术;肉毒素A

喉接触性肉芽肿是由于物理性或化学性因素作用引起喉部声带突处黏膜破损，黏膜水肿，毛细血管增生炎性细胞浸润，成纤维细胞增生形成的病变，发病原因复杂，由于其解剖部位的特殊性和具有易复发性，临床治疗较为困难。临床治疗以内科保守治疗为主，包括声带休息、嗓音矫正治疗、抗胃食管反流治疗等。外科手术治疗由于存在术后复发率高而不作为首选治疗方法，由于保守治疗存在治疗时间长费用大的缺点，对于保守治疗无效的病例仍需考虑手术。本研究对13例复发难治性喉接触性肉芽肿采取CO2激光手术切除和辅助肉毒素治疗，缩短了治疗时间，无复发，取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例均为自2011年6月至2013年1月耳鼻咽喉头颈外科经手术和病理证实的喉接触性肉芽肿患者13例，其中男10例，女3例;年龄24～66岁，中位数41岁;病程2～3年，中位数2.5年;均接受过嗓音矫正治疗、激素、抗生素、抑制胃酸剂等治疗，单纯手术治疗1～3次，中位数2.5次。其中8例有全麻插管史(61.5%)，4例有胃食管反流史(30.8%)，l例用嗓过度(7. 7%)。

1.2 临床表现13例患者表现为不同程度的声音改变(13例，100.00%)，咽喉部异物感(8例，61.5%)及疼痛(3例，23.1%)。电子喉镜检查见喉接触性肉芽肿表现为杓状软骨声带突内侧或上方单侧或双侧苍白色或淡黄色肿块，也可呈深红色、分叶状、基底广的肿块，表面尚光滑，较大者可随呼吸上下移动。均病理证实确诊。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法全部病例均采用全麻插管，支撑喉镜暴露病变所在声带及后联合，在显微镜明视下，以3.0 W CO2激光沿肿块周围切除病灶，切除肿块送病理检查，在彻底切除病变同时保护声带突处软骨膜及肿块周围正常黏膜。术中同时用肉毒素A用生理盐水稀释成20U/ml，以1ml注射器接在5号头皮针输液器，抽取1ml备用，在显微支撑喉镜下用5号输液针头分别行患侧环甲肌0.3ml，勺状软骨后外侧梨状窝前内侧行环杓侧肌0.3ml注射，患侧声带外侧近声带突处行甲杓肌0. 4ml注射。术后给予类固醇激素雾化吸入治疗3d出院，口服质子泵抑制剂(兰索拉唑30mg，1次/ d)2周。

1.3.2 随访由于未能检索到明确的喉接触性肉芽肿的治愈标准，尤其是随访时间，所以本研究设定治愈判定标准为:随访1年以上未再出现声嘶，声带突处无肉芽生长，声带光滑活动好为治愈;随访1年声带突处有肉芽复发为无效。

2 结果

13例患者术后1周内有9例(69.2%)出现不同程度饮水呛咳不适，术后1周后均好转;13例均有4～5个月不同程度的声嘶症状;术后6个月后13例患者均无声嘶，声带活动好。术后6、12、18个月复查电子喉镜，随访1～1.5年，无一失访。13例喉接触性肉芽肿采取CO2激光手术切除同时辅助肉毒素治疗均无复发。

3 讨论

喉接触性肉芽肿是位于声带后1/3(杓状软骨声带突部位)的一类非特异性肉芽肿，有报告称该病的发病率占嗓音疾病的0.9%～2.7%［1］。1935年Chevaliver L等［2］提出声带接触性肉芽肿为机械损伤所致声带突处的黏膜损伤，胃食管返流、用嗓不当、麻醉插管、声带外伤以及不明原因导致声带突处的黏膜损伤进一步加重，造成黏膜溃疡加重，炎性细胞聚集，毛细血管增生，成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症长期存在进而形成慢性肉芽［3，4］。目前治疗主要是以内科质子泵抑制剂、吸入内固醇激素、嗓音治疗等综合治理，治愈率约69%～88%，但治疗时间平均6～10.4个月，长期激素治疗有1.9%并发口腔念珠菌感染［4～6］。单纯手术治疗:国外报道单纯外科治疗复发率高50%～92%［4，7，8］，国内倪鑫等［9］对保守治疗无效的后接触性肉芽肿采用全麻支撑喉镜CO2激光切除后以可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面的方法，手术治愈率达78.3%。Orloff LA等［10］经环甲膜注射肉毒素一次1.5～7.5U，可多次注射总量可达25U，均可痊愈。但刘加林等［11］认为长期反复注射有产生肉毒素抗体使以后的治疗失效可能。本研究以全麻支撑喉镜CO2激光手术切除声带肉芽肿，术中同时用肉毒素A(用生理盐水稀释成20U/ml)，在显微支撑喉镜下用5号输液针头分别行患侧环甲肌0.3ml，勺状软骨后外侧梨状窝前内侧行环杓侧肌0.3ml注射，患侧声带内侧近声带突处行声带肌0.4ml注射使一侧声带外展位4～6个月。肉毒素A抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，阻断神经和肌肉之间的信息传导，从而引起肌肉的松弛性麻痹，从而避免双侧声带突的机械性接触，创面完全愈合上皮化后声带突处光滑，从而有效避免接触性肉芽肿的复发，方法简单易操作，均一次性达痊愈，术后随访1～1.5年无复发，但术前一定要和患者交代在肉毒素治疗后短期内声带活动不良，有导致暂时性声嘶加重和饮水呛咳症状，使患者有一定心理准备。术前详细询问病史，哺乳期妇女、重症肌无力患者、过敏体质者、上睑下垂者和严重心、肝、肺、肾等内脏疾病患者都不能使用肉毒素;为减少副反应，个体一次性有效肉毒素A用量还值得临床探讨。

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