后腹腔镜下复杂肾肿瘤改经腹腔途径的临床应用(附4例报告)

1山东大学附属千佛山医院泌尿外科250014济南

2中国人民解放军总医院泌尿外科

通讯作者：李顺，13791077671＠163．com

收稿日期：2014－11－09

［摘要］

目的：探讨后腹腔镜下肾肿瘤手术困难改经腹腔途径可行性。

方法：2013年1月～2014年1月采用腹腔镜经后腹腔途径对肾肿瘤（肿瘤直径4～8cm）患者行根治性肾切除过程中，因分离困难，肿瘤粘连周围脏器改经腹腔途径4例，观察手术时间、热缺血时间、术中出血量、围术期并发症及预后。

结果：4例均顺利完成手术。平均手术时间75 min（65～90 min），术中平均出血量120ml（80～200ml）。无迟发出血，平均住院7．5d （6～9d）。术后病理检查示肾透明细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例，切缘均为阴性。随访3个月肿瘤无复发。

结论：经腹膜后途径腹腔镜根治性肾切除如遇操作困难，改经腹腔途径可避免开放手术，安全有效，并发症少，值得推广应用。

［文献标识码］A

［文章编号］2095－5146（2015）04－212－03

Conversion of retroperitoneal laparoscopy to peritoneallaparoscopy for complicated renal tumor（with 4 cases report）

Li Shun 1Zu Qiang 2Lu Jinshan 2Dong Jun 2

（

1

Department of Urology，Qianfoshan Hospitol of Shandong University，Jinan 250014，China；

2

Department of Urology，General Hospital of Chinese PLA）

Corresponding author：Li Shun，13791077671＠163．com

Abstract Objective：To investigate the feasibility of conversion of retroperitoneal laparoscopy to peritoneal laparoscopy in laparoscopic radical nephrectomy for complicated renal tumor．

Methods：Four patients with complicated renal tumors from Jan．2013to Jan．2014were treated by laparoscopic radical nephrectomy．Because the renal tumors adhered to the surrounding organs and the separation of the tumors was difficult，retroperitoneal laparoscopy was changed to peritoneal laparoscopy．The operative time，warm ischemia time，bleeding volume，perioperative complications and prognosis were all observed．

Results：All the surgeries of the 4cases were completed successfully．The average operative time was 75min（60－90min）．The average bleeding volume during operation was 120mL（80－200 mL）and there was no delayed hemorrhage．The average hospital stay（days）was 7．5days（6－9days）．Postoperative pathological examination revealed that there were 3cases of renal clear cell carcinoma and one case of renal papillary carcinoma．The surgical margins were all negative．There was no recurrence in all the cases during a follow－up period of 3cases．

Conclusions：Change from the retroperitoneal to transperitoneal approaches in laparoscopic radical nephrectomy is safe and effective，and has less complications

．Key words kidney neoplasms；radical nephrectomy；retroperitoneal laparoscopy

根治性肾切除术是肾脏恶性肿瘤的标准治疗方式，自1991年Clayman等 ［1］报告了世界首例腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜肾切除手术因其创伤小、恢复快而在泌尿外科领域得到了广泛的推广。在我国，由于泌尿外科医生对腹膜后解剖熟悉，根治性肾切除术多采用经腹膜后途径进行，经腹腔途径开展的较少。回顾我们2013年1月～2014 年1月收治120例肾肿瘤后腹腔镜根治性切除术（retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy）病例资料，其中4例因复杂肿瘤粘连周围脏器改经腹腔途径腹腔镜下根治性肾切除，近期疗效好，现报告如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料

本组4例，男3例，女1例，年龄56～65岁，平均59岁。肿瘤位于左肾1例，右肾3例。肉眼血尿1例，腰痛检查发现1例，查体发现的无症状患者2例。入院化验，肝功能异常1例，贫血1例。术前诊断均为T 2期肾癌。肿瘤直径平均6cm（4 ～9cm），肾上极2例、肾门2例。术前肾功能检查均正常，对侧肾功能正常。所有患者均行经后腹腔途径根治性肾切除。

1．2 手术方法

患者全身麻醉，健侧卧位。调整手术床使腰部抬高。常规碘酊消毒术野皮肤。铺无菌巾单。取腋后线肋缘下2cm皮肤切口，切开皮肤，钝性分开皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜，示指扩张通道后置入气囊，充气500 ml扩张腹膜后手术操作空间。经切口置入12mm Trocar（5mm Trocar），腋中线髂嵴上置入10mm Trocar，腋前线肋缘下放置5 mm Trocar（5 mm Trocar），建立腹膜后CO 2人工气腹，压力1．862kPa（14mm Hg）。30°腹腔镜下观察腹膜后解剖标志，整块向下清理肾旁脂肪。纵行切开侧锥筋膜，进入肾筋膜前间隙、腰肌前间隙游离肾脏前后面至肾蒂，再游离肾上极保留肾上腺、肾下极及输尿管。2例因游离肾蒂过程困难，1例因发现肿瘤与十二指肠粘连，1例包绕下腔静脉。分离过程困难决定改经腹腔途径。患者侧卧60～70°，平脐腹直肌旁置入10mm Trocar作为观察镜使用，髂嵴内上2cm置入10 mm Trocar（5mm Trocar），打开侧腹膜，原腋中线肋缘下5 mm Trocar（10 mm Trocar）继续使用。经腹腔沿Toldt线纵行切开侧腹膜并向内侧分离，进入肾筋膜前间隙，继续锐性钝性分离肾脏及肾蒂，分开十二指肠下腔静脉等，充分游离肾蒂用Ham－o－lok双重结扎肾动静脉近心端，远端亦用Ham－o－lok结扎，分别剪断肾动静脉。游离肾上极及肾上腺，肾上极肿瘤者将肾上腺一并切除。在肾下极找出输尿管，向下游离输尿管至近髂嵴水平后上Ham－o－lok，切断输尿管。将切除标本置入自制的取物袋。由腋后线切口沿肌肉方向延长约6cm，将取物袋连同标本取出。检查无活动出血。由髂嵴上穿刺处引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管。逐层缝合纵型切口，并同样缝合腋后切口。手术结束。

2　结果

4例手术均顺利完成。平均手术时间75min （65～90 min），术中平均出血120 ml（80～200 ml）。无迟发出血，平均住院7．5d（6～9d）。术后病理示肾透明细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例，切缘均为阴性。平均随访12个月肿瘤无复发。均未中转开放手术。

3　讨论

随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜下根治性切除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开放手术，成为治疗肾肿瘤的主要术式。腹腔镜下两种手术方式均可选择经腹或经腰部入路，没有明确证据表明哪种手术入路更具优势。对于经腹膜后入路，由于在我国开展较多，手术入路相对熟悉，可直接快速处理肾动脉，对腹部相邻器官的损伤风险也较低。随着手术经验的丰富和对腹膜后解剖的进一步认识，经腹膜后腹腔镜适应证逐渐放宽，已经成为部分微创中心的标准术式。在手术适应证的选择上，对于有腹腔手术史、肥胖患者适合经腹膜后手术，对于有腹膜后手术史、体积大、需行淋巴结清扫、肾静脉受侵患者适合行经腹腔途经手术 ［2］。

进入腹膜后腔操作时先用超声刀清理腹膜外脂肪，有利于辨认后腹腔的解剖标志，容易找到相对无血管平面，分离时可以明显减少出血及副损伤。腹腔镜下在后腹壁我们看到膈肌的腰部、腰大肌和腰方肌。根据这些结构可以定位肾脏的位置。按内侧弓状韧带指示可以定位肾门，直接寻找肾动脉肾静脉。寻找肾动脉有了明确解剖标志可以简化手术操作，规范后腹腔镜手术技术，首先处理肾动脉可规避手术风险。同侧膈肌弓状韧带的位置与同侧肾动脉走行呈V形镜像状态。由于膈肌脚、弓状韧带本身和肾动脉都存在变异，这一解剖标志只是定位的参考标志 ［3］。这一参考标志解决了一个技术难点，对初学者有很大的帮助，对规范手术操作步骤有一定的价值。

腰肌前间隙相对无血管区、Gerota筋膜前叶与融合筋膜之间相对无血管区、肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间相对无血管区或膈肌与肾上腺间隙、Gerota筋膜的锥尖部。腰大肌为外侧和背侧的解剖标志，位于监视器的下方，呈暗红色。腹膜外脂肪和腹膜返折是腹侧的解剖标志，位于监视器的上方，腹膜外脂肪呈淡黄色，腹膜返折呈暗灰色透明样。外侧膈肌脚是背侧上极的解剖标志，镜下为向内呈穹隆样暗红色的肌肉组织。肾上腺是肾上极内侧的解剖标志，呈深黄色。下腔静脉与腹主动脉是内侧的标志，镜下为纵行走向、隆起、纤维包绕、条索样结构；腹主动脉有抬举样搏动；髂血管是Gerota筋膜的锥尖部的解剖标志，镜下呈隆起、搏动、纤维组织包绕、向外下方走行的条索样结构。

随着复杂病例的开展，因周围脏器损伤、血管损伤出血等 ［4，5］中转开放反而增加。增加了患者住院时间、住院费用，并容易引起医患纠纷。我们在临床中，遇到分离困难，术中改经腹途径，增加两个通道，顺利完成手术，没有增加住院时间，在临床工作中值得借鉴。