妊娠合并泌尿系结石的治疗方法研究

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院445000湖北恩施

通讯作者：赵纯雄，lanfreshni＠163．com

收稿日期：2015－03－16

［摘要］

目的：探讨妊娠合并泌尿系结石的治疗方法。

方法：对51例

因泌尿系结石入院的患者先给予间苯三酚（40mg，每天2次）止痛解痉；若症状无缓解，给予单纯双J管留置或者硬膜外麻醉下输尿管镜碎石术。

结果：23例患者经过保守治疗结石自动排出；28例症状无缓解，12例给予单纯双J管留置（2例结石自动排出，10例产后给予碎石治疗后痊愈），16例给予输尿管镜下钬激光碎石术，术后3周结石完全排出。所有患者治疗期间无产科及泌尿外科相关并发症发生。

结论：妊娠合并泌尿系结石，首选保守治疗；若保守治疗无效，双J管留置或者输尿管镜下钬激光碎石术亦是安全有效的治疗措施。

［文献标识码］A

［文章编号］2095－5146（2015）04－239－03

The management of urolithiasis（ureteral calculi）in pregnancy

Zhao Chunxiong 1Chen Hongbo 1Hu Xiaohui 1Zhu Shengliang 1

（

1

Department of Urology，The Center Hospitalof Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi 445000，China）

Corresponding author：Zhao Chunxiong，lanfreshni＠163．com

Abstract Objective：To explore the treatment of of urolithiasis in pregnancy．

Methods：51pregnant women with urinary stone were given the benzene three phenol（40mg，2times a day）firstly；if symptoms were not relieved，patients were treated with double J tube insertion or ureteroscopic lithotripsy under local anesthesia or continued epidural anesthesia．

Results：Twenty－eight cases received conservative therapy which resulted in spontaneous stone expulsion．For patients failed to passage stone spontaneously，ten cases were performed double J tube insertion and 16cases were performed ureteroscopic lithotripsy．There was no complication occurring associated to obstetrics and urology．

Conclusions：It is advisable that conservative treatment is preferred to pregnancy associated with urinary calculi．if conservative treatment is invalid，the double J tube insertion or ureteroscopic holmium laser lithotripsy is also safe and effective．

Key words urolithiasis；pregnancy；ureteroscopic lithotripsy

泌尿系结石引起的肾绞痛是导致孕妇非产科疾病住院的主要原因 ［1］。大部分患者在中孕期和晚孕期发病，其机制不明 ［2，3］。Drago等 ［4］统计发现孕期结石发病率和非孕妇发病率无明显差异，妊娠期间发生泌尿系结石，给母体和胎儿均带来不同程度危害，可能导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重可导致尿性脓毒血症，危及母体生命安全。对于胎儿，可能发生早产、低体重等，危害胎儿健康。对妊娠合并泌尿系结石的治疗包括保守治疗（卧床休息、静脉补液、镇痛等）、侵入性操作（双J管留置、输尿管镜、经皮肾造瘘等）等 ［5］。目前尚无统一的标准治疗适合妊娠合并泌尿系结石的患者。近年来，有关输尿管镜治疗妊娠合并结石的报道越来越多。因输尿管镜具有微创、对胎儿及母体影响小，有学者提出输尿管镜可以作为这类患者的一线治疗方法 ［6］。现将我们近年来收治的妊娠合并泌尿系结石患者的进行资料总结，报告如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料

我们2009年2月～2014年10月收治51例因腰腹痛或者肉眼血尿等症状入院的孕妇，年龄19～34（26．4±3．7）岁；孕期11～34（22．0±3．4）周；怀孕次数1～4（1．0±0．7）次；左侧29例，右侧22例；肾绞痛者74．5%（38／51）；血尿（肉眼或镜下）68．6%（35／51）；发热、寒颤者25．5%（13／51）。入院诊断考虑泌尿系结石。临床症状主要表现为腰腹部疼痛或者不适、肉眼血尿、畏寒发热等。所有患者入院后首先进行产科检查明确妊娠周期，胎儿超声检查明确胎儿活力，生化检查肾功能，多普勒超声检查明确结石位置、大小以及有无积水；若超声检查无法明确诊断且怀疑泌尿系结石时进行MRI检查；其他包括血常规、尿常规、尿培养，肝功能电解质等常规检查。结石位于输尿管上段（含肾结石）18例，中段12例，下段20例，平均结石大小（10．35±3．88）mm，尿培养阳性31．4% （16／51）。

1．2 手术方法

明确诊断后，给予解痉、镇痛治疗（间苯三酚40mg，每天2次），必要时给予抗感染治疗。72h疼痛无明显好转或者肾积水不缓解甚至进一步加重者，在硬膜外麻醉下经尿道输尿管钬激光碎石治疗，或局麻下输尿管内支架管置入等治疗。若合并妊娠并发症者，同时治疗妊娠并发症；对于腰背部或者腹股沟区疼痛的、且孕期大于24周者给予无应激实验排除早产可能。术前1h静脉给予患者单次3代头孢菌素预防感染；采用硬膜外麻醉，F 8．5输尿管镜截石位直视下进镜，找到结石后钬激光将结石击碎，留置双J管；对于不能击碎的输尿管上段结石或者肾盂结石，留置双J管；肾盂结石者，膀胱镜下行患侧输尿管内双J管置入。

术后若无发热等感染征象者，停用抗生素。合并感染者术后继续抗感染治疗1周；术后2周内严密监测母体及胎儿情况以保证安全，检测内容包括超声多普勒检测胎儿活力、尿常规及尿培养等；术后3周行泌尿系彩超复查以评价肾积水和结石排除情况，若无特殊情况术后2～3周膀胱镜下拔出双J管。

2　结果

保守治疗：23例（45．1%）患者经过保守治疗后症状消失，术后3周复查，18例结石自动排出，5例在治疗后第5周复查未见结石残留。

钬激光手术治疗：16例（31．4%）患者接受手术治疗钬激光碎石，手术时间（28．00±15．11）min，手术结束时均留置双J管；1例术中输尿管穿孔，术后4例出现尿痛症状，给予对症处理后症状缓解；2例出现术后发热，给予抗感染治疗1周后症状消失，尿培养及尿常规检查正常；术后第3周复查，结石完全排出。住院时间（6．0±3．6）d。

单纯留置双J管：12例（23．5%）单纯留置双J管者，3例术后出现发热，3例出现尿痛，给予抗感染治疗及对症治疗后症状消失，尿培养及尿常规结果恢复正常；其中2例患者产后复查结石自动排出，其余10例产后给予ESWL或PCNL后治愈。无论是输尿管镜碎石还是单纯留置双J管，所有患者均未出现严重的并发症如输尿管撕脱、脓毒血症等；术后复查所有钬激光碎石治疗的患者，结石完全排除；双J管置入者仅2例结石排除，其余患者于产后接受进一步碎石治疗（ESWL或者PCNL）。

3　讨论

泌尿外科医师和产科医师面对妊娠合并泌尿系结石患者选择治疗时，首先考虑的是胎儿和母体的安全。为保证母体和胎儿的安全，妊娠合并泌尿系结石首选保守治疗 ［7］。保守治疗的内容包括静脉补液、解痉镇痛，这些治疗能够使64%～84%的妊娠患者自动排除结石 ［8，9］。然而，对于保守治疗无效的、症状不能缓解或者肾功能受到威胁的患者，不得已选择侵入性医学干预方法时，则要重点考虑最大限度控制操作可能产生的并发症、保护肾功能、降低母体的不适。

对于保守治疗无效的妊娠患者，传统的治疗方法包括留置输尿管支架管和经皮肾造瘘，待患者生产后进一步治疗，这些方法的确使很多患者受益。然而其带来的并发症也是不容忽视的，比如：泌尿感染、置管引起患者不适、导管表面形成结石外壳等 ［10，11］。加之妊娠期肾脏和输尿管生理性扩张导致输尿管支架管更容易移位，过去更多的医师倾向于选择经皮肾造瘘引流 ［12］，尤其在诊治早期妊娠合并泌尿系结石导致的上尿路梗阻病例时更是如此。可是，携带肾造瘘管会让本就辛苦的妊娠女性更加痛苦。那彦群等 ［13］建议对保守治疗无效的患者，可以选择输尿管镜取石术，且安全性高。

本组共51例患者，其中23例（45．1%）经过保守治疗，患者顺利排除结石，疼痛或者血尿症状消失；16例经过输尿管镜下钬激光碎石加双J管置入术后，症状消失，术后2～3周拔出双J管；对于输尿管上段结石或者肾盂结石，本组共12例，钬激光碎石失败后仅给予双J管置入，术后2例患者自动排除结石，其余患者生产后给予进一步治疗。仅1例患者在接受钬激光碎石治疗中出现输尿管穿孔，共3例患者出现术后发热、7例患者出现尿痛，给予相应治疗后症状消失。

我们认为，对于妊娠合并输尿管结石的患者，在选择治疗方法时，首先考虑保守治疗，这样能够最大限度保证胎儿和母体安全；若保守治疗无效，可以选择输尿管镜下钬激光碎石治疗或者输尿管内双J管引流。目前多数学者认为对孕妇实施输尿管镜下碎石术是安全的，并发症少，对母体和胎儿干扰较少 ［14，15］。但是，尽管如此，我们建议在对孕妇实施输尿管镜下碎石术时，应该尽量减少对胎儿和孕妇的影响，切莫过分追求排石率而延长手术时间，增加围术期孕妇的风险。解除梗阻、保护肾功能、消除患者的疼痛不适等症状、必要时仅留置双J管待产后处理结石，未尝不是一种明智的选择。