输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症5例分析及对策

1黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院泌尿外科435000湖北黄石

通讯作者：袁平成，yupich＠sohu．com

收稿日期：2015－06－11

［摘要］

目的：探讨输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的预防措施，以降低发生率。

方法：回顾性分析输尿管软镜钬激光碎石术后出现尿源性脓毒血症5例患者的临床资料：2例诊断为肾盂结石，3例诊断为肾盏结石。结石大小1．5～2．5cm．术前血常规、肝肾功能、胸片、心电图等均正常，尿常规检查3例正常，2例白细胞5～12个／Hp，术前尿培养4例为阴性，1例患者第一次尿培养为大肠埃希菌，给予敏感抗生素治疗后复查尿培养阴性。患者均在全麻下行输尿管软镜钬激光碎石术。

结果：5例患者术后出现不同程度尿脓毒血症，经选用敏感抗生素，并对症支持治疗，患者均痊愈出院。

结论：尿源性脓毒血症是输尿管软镜钬激光碎石术后严重的并发症之一。术前充分准备，术中控制手术时间，术后严密监测，以及尽早选用敏感抗生素是防治输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血的关键。

［文献标识码］A

［文章编号］2095－5146（2015）04－221－03

Analysis of 5 cases of urine－induced sepsis afterflexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and countermeasures

Mao Junbiao 1Yuan Pingcheng 1Gui Dingwen 1Peng Wei 1Chen Xiaogang 1Zhang Qinghan 1

（

1

Department of Urology，Hubei Huangshi City Central Hospital，Huangshi 435000，China）

Corresponding author：Yuan Pingcheng，yupich＠sohu．com

Abstract Objective：To investigate prevention measures of urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in order to reduce the incidence．

Methods：The clinical data of 5cases of urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed．Two patients were diagnosed as having pyelolith，and three having calyceal calculus．Stone size was ranged from 1．5－2．5cm．Blood routine test，hepatorenal function，chest radiography，electrocardiogram before operation were normal．Urinalysis of three patients was normal，and leukocyte count of urinalysis was 5－12／Hp in two patients．Urine culture before operation was negative in 4patients．The first urine culture was positive for Escherichia coli in one patient，and re－examination of urine culture was negative after sensitive antibiotic administration．All patients were subjected to flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia．

Results：Five patients had sepsis to varying degrees after operation and cured after sensitive antibiotic administration combined with symptomatic and supportive treatment．

Conclusions：Urine－induced sepsis was one of the most serious complications．Sufficient preoperative preparation，control of operation time，postoperative monitoring closely and usage of sensitive antibiotic administration as soon as possiblewere key measures for preventing and treating urine－induced sepsis after flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy．

Key words flexible ureteroscope；Holmium laser；Urine－induced sepsis；kidney stone

2013年10月～2014年8月，我们完成输尿管软镜钬激光碎石手术68例，其中术后发生尿源性脓毒血症5例，现报告如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料

5例患者中女4例，年龄22～68岁，男1例，年龄59岁。经B超及泌尿系CTU检查，2例诊断为肾盂结石，3例诊断为肾盏结石。结石长径1．5～2．5cm，术前血常规、肝肾功能、胸片、心电图等均正常；尿常规检查3例正常，2例白细胞5 ～12个／Hp；术前尿培养4例为阴性，1例患者第一次尿培养为大肠埃希菌，给予敏感抗生素治疗后复查尿培养阴性。尿常规结果阳性患者当日即开始使用广谱类抗生素（3代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素），尿常规阴性患者术前1天开始使用抗生素（同上）。术前患者生命体征均平稳，无畏寒发热症状，常规术前准备。

1．2 手术方法

所有患者行软镜碎石前常规行输尿管硬镜镜检，了解输尿管有无狭窄、扭曲、息肉及肿瘤等，镜检后留置F 7双J管，15～30d后再对患者进行输尿管软镜钬激光碎石术。手术均在全麻下进行，患者取截石位，先在硬镜下拔出双J管，向患侧输尿管内置入斑马导丝，退出硬镜。在斑马导丝的引导之下逆行置入COOK F 12～14软镜导引鞘，拔出内芯；沿导引鞘置入输尿管软镜（Olympus，Japan）直至输尿管上段或肾盂。观察肾盂及上中下各组肾盏，找到结石；选用200μm科医人钬激光光纤，激光参数为功率0．6～0．8J，频率为10～25 Hz。经软镜工作通道置入光纤后，将结石粉碎至小于2mm碎片 ［1］。完成碎石之后，常规留置F 7双J管1根，出院前检查KUB，评估患者碎石效果及双J管的具体位置，术后4周拔除双J管。

2　结果

5例患者手术时间50～110min，平均（85．0 ±15．8）min，4例碎石时间超过60min。术中均无明显出血。3例患者术后8h出现寒战高热，最高体温40．5℃，血压降至90／60mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa）以下，心率100次以上，其中1例为术前尿培养大肠埃希菌阳性患者，1例为术前尿常规阳性患者；急查血常规和血培养，3例患者白细胞分别为22．5×10 9／L、20．5×10 9／L、25．1× 10 9／L；2例24h内出现发热，体温逐渐上升，最高39．8℃，血压进行性下降，最低降至90／60mm Hg以下，急查血常规和血培养19．2×10 9／L、23．7× 10 9／L；5例患者均出现烦躁口渴、表情淡漠、嗜睡等精神症状。所有患者发热时立即行血尿培养，在培养结果出来前首选给予新型碳青霉烯类药物如亚胺培南（用法：1．0g静脉滴注，q 8h），并给予补液支持治疗，必要时予多巴胺维持血压在90／60 mm Hg以上。本组5例患者经过上述治疗后，生命体征逐渐平稳。4例患者3d内体温恢复至正常范围，1例患者7d内体温恢复正常。

3　讨论

随着激光技术在泌尿外科应用的不断深入，输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石取得了良好效果。特别是近几年来，输尿管软镜等开始越来越多地被临床泌尿外科医师所采用。与经皮肾镜和腹腔镜手术相比，输尿管软镜手术是经人体自然管道操作，损伤小，风险低。但尽管如此，该手术仍有可能出现各种并发症，尿源性脓毒血症是输尿管软镜碎石术后最严重的并发症之一，主要原因是患者原有泌尿系感染，或结石内包裹有病原菌。在输尿管软镜操作中由于持续高压灌注，导致尿液在肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流，病原菌入血，引起感染 ［2］。此外，手术中器械污染、尿外渗、术后引流不畅、尿路梗阻等也会导致感染 ［3］的原因。尿源性脓毒血症病情进展迅速，如未能早期发现，及时进行有效治疗，易迅速导致感染性休克，危及患者生命。Wagenlehner等 ［4］提出治疗尿源性脓毒血症的4条基本原则：①早期支持治疗维持循环系统稳定及提高组织灌注量；②早期足量使用广谱抗生药物；③及时控制或解除泌尿生殖道易感因素；④脓毒血症特异性治疗。一旦诊断为尿源性脓毒血症，立即给予吸氧和心电监护，急查肝肾功能和电解质及动脉血气分析，同时留取尿标本送培养。早期进行液体复苏和支持治疗。

通过5例尿源性脓毒血症患者的救治，我们总结经验如下，①术前准备充分：降低并发症风险。患者入院后均应行常规尿培养，因为尿培养一般需要3天出结果，而手术也一般安排在入院第3天进行，届时如果培养结果阳性，正好可以指导术后用药。②手术时间控制：在开展输尿管软镜钬激光碎石术早期，由于手术熟练程度不够，以及追求手术效果及结石清除率，对术后尿源性脓毒血症并发症认识不足，手术时间较长，一般都超过1．5h，较大及复杂的结石甚至超过2h，碎石时间也较长，故开展手术早期尿源性脓毒血症发生率较高，5例患者有4例发生在2013年10月～2014年4月间。随着手术技巧和熟练程度不断提高，手术时间和碎石时间均缩短，术后并发症发生率也下降，2014年5月～2014年8月间开展输尿管软镜钬激光碎石有37例，仅1例术后并发尿源性脓毒血症。因此我们认为，手术时间最好控制在90min以内，碎石时间不宜超过60min。因为手术时间越长，机体在麻醉状态下，免疫机制受到抑制的时间就越长，术后各种并发症风险越高；而碎石时间越长，则持续高压灌注时间越长，病原菌经肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流入血的概率越大，术后尿源性脓毒血症发生率越高。③术后管理：所有患者术后密切监测生命体征变化，在体温上升超过38．5℃时立即留血尿标本培养，急行血常规、生化检查。若伴血压进行下降、心率增快，第一时间给予碳青霉烯类药物亚胺培南（用法：1．0g，静脉滴注，q 8h），或根据培养结果选用敏感抗生素，并给予补液营养支持治疗，必要时输血。④抗生素使用：根据本组资料中血尿培养阳性患者药敏结果，大多数培养出来的细菌对氨基糖苷类及碳青霉烯类药物敏感。因此对于尿常规结果阳性患者我们当日即开始使用抗生素（3代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素），尿常规阴性患者术前一天开始使用抗生素（3代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素），并且在不超过最大使用量的前提下，术中使用一次，术后再使用一次。术后3d每8h或12h使用一次。经我们多次讨论，积累经验，并采取上述措施后，2014年8月以后我们又开展了输尿管软镜钬激光碎石术34例，有2例术后低热，无一例尿源性脓毒血症发生。