经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗单纯性肾囊肿(附12例报告)

张成峰 1赵和庆 1杨玉斌 1王虎 1宋增亮 1张庆德 2

1山东省新泰市中医院泌尿外科271200山东新泰

2大连市儿童医院外科

通讯作者：张成峰，zhangchengfeng ＠163．com

收稿日期：2015－07－09

［摘要］

目的：评价经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗单纯性肾囊肿的疗效和安全性。

方法：分析2013年2月～2014年10月12例经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗单纯性肾囊肿的临床资料。

结果：12例患者均成功进行经皮肾穿刺电切术，无严重出血及脏器并发症，平均手术时间38（20～116）min，平均出血8（5～15）ml。随访11（8～20）个月，全部囊肿消失，无复发。结论：经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗单纯性肾囊肿安全有效。

［文献标识码］A

［文章编号］2095－5146（2015）04－232－03

Deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）（Report of 12 cases）

Zhang Chengfeng 1Zhao Heqing 1Yang Yubin 1Wang Hu 1Song Zengliang 1Zhang Qingde 2

（

1

Department of Urology，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Xintai，Shandong 271200，China；

2

Dalian Children＇s Hospital of Dalian Medical University）

Corresponding author：Zhang Chengfeng，zhangchengfeng8＠163．com

Abstract Objective：To explore the efficacy and safety of deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）．

Methods：From February 2011to October 2014，deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach was taken for 12patients with simple cysts in renal．

Results：The procedures were successfully completed in 12patients No sever complications such as massive hemorrhage，injury of surrounding organs occrrrde in 12patients．The mean operation time was 38（20－116）min，The average bleeding volume was 8（5－15）mL，No cysts recurrence was found during an average of 15－mouth follow－up period．

Conclusions：Deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）is featured by shortterm efficacy and safety．

Key words simple renal cysts；percutaneous nephrolithotomy；electric resection

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病，单个或多个肾囊肿的发生率超过50% ［1］。肾囊肿的治疗方法很多，包括传统开放手术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术等，各有优缺点。经皮肾镜取石术（percutaneous nephmlithotomy，PCNL）是目前现代泌尿外科腔内技术治疗结石的重要手段 ［2］，受该技术应用的启发，我们于2013年2月～2014年10月采用经皮肾镜穿刺技术结合腔内电切治疗肾囊肿12例，疗效满意，查阅资料相似的报道少见，现报告如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料

本组患者共12例，其中男7例，女5例，年龄36～68岁，平均52．6岁。3例合并肾结石检查时发现，6例有腰部胀痛不适，1例尿检潜血持续阳性，3例体检发现。病程2～86个月，平均病程14个月；B超及增强CT扫描提示：肾囊肿位于左肾8例，右肾4例；肾上极4例，中部2例，下极6例；囊肿直径5．0～13．0cm，术前检查肾功能正常。

病例选择标准：①囊肿直径＞4．0cm，合并结石者结石与囊肿相距＞0．5cm的肾实质；②无严重的心、肺、脑、肝、肾等功能障碍。肾囊肿最好位于肾下极或肾中极，肾上极相对困难，但不是绝对禁忌证。

排除标准：①术后复发性肾囊肿，手术分离粘连困难者；②难以除外恶性的肾囊肿；③怀疑与肾集合系统相通的囊肿。

疗效评价标准：术后1年行B超或CT检查囊腔基本消失或完全消失为治愈，囊肿明显缩小后直径再增大或囊肿消失后再出现为复发。

1．2 手术方法

12例患者中8例采用硬膜外联合腰麻，4例采用气管插管全麻。观察和处理采用Storz经皮肾镜；囊肿去顶应用Gyrysacmi等离子电切镜，穿刺采用Cook公司生产18G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器F 6～18。患者麻醉成功后，合并结石需一并处理者，先取截石位放置F 4～6号输尿管导管，从输尿管导管注入生理盐水，形成人工肾积水，后改为俯卧位，肾区适当垫高，合并结石者先用经皮肾镜处理结石，处理完毕后再处理囊肿。单纯囊肿者，依据B超显示定位，经肋脊角皮肤将肾穿针穿向囊肿，拔出针芯，见有液体流出，置入导丝，沿导丝行皮肤切口，长为0．8cm，通道扩张至F 28，留置F 28的塑料绝缘鞘形成通道，引入Gyrusacmi等离子电切镜，观察囊肿内部情况，根据囊肿壁的透光情况结合术前CT、IVP结果，判断囊肿壁和肾脏实质及肾盂关系，并对囊肿壁周围肾实质较厚的部位进行电凝，后缓慢退出电切镜及外鞘至囊肿壁外，改肾镜用异物钳将囊肿壁撕扯游离，退出肾镜改电切镜，对囊肿破口处囊壁进行环绕电切。期间可以反复更换肾镜用异物钳撕扯游离及电切镜电切，至囊肿壁大部分切除，彻底止血后根据有无渗血及手术时间，选择是否放置引流管。术后行肾功能及尿常规、B超及CT检查。

2　结果

本组12例患者，肾囊肿均顺利电切，单纯囊肿手术时间20～116min，平均38min，术中出血量5～20ml，平均为8ml，随访8～20个月，平均11个月，无囊肿复发。

3　讨论

肾囊性疾病（Cysticdiseasesofthekidney）是人体常见的囊性疾病，依照美国儿科学会于1987年提出的命名分类，可将其分为遗传性和非遗传性肾囊性疾病，前者以多囊肾为主，后者则以单纯性肾囊肿多见，约占肾脏囊性疾病的70%。单纯性囊肿中无症状、体积小者无需处理，可以定期行B超复查观察体积变化 ［3］。若囊肿直径大于4cm，或存在有压迫症状，或并发有出血、感染、血尿、结石、高血压等并发症时可以采取治疗 ［4］。目前其治疗的方法有开放性手术、经皮穿刺抽吸（单纯穿刺或注射硬化剂）、腹腔镜去顶减压术及输尿管镜内切开引流等手术。开放性手术疗效肯定，在处理盂旁囊肿、肾盏囊肿及复杂囊肿等方面有一定的优势，但其创伤性较大，恢复慢而导致患者难以接受 ［5］；腹腔镜肾囊肿去顶减压术是大多数囊肿治疗的首选方式，住院时间短、疗效确切，不易复发 ［6］，但体质差等腹腔镜禁忌者不宜采用；经皮穿刺硬化术虽然创伤较小，痛苦小、恢复快、费用低，可以门诊治疗，但复发率高 ［7］，仅对于高龄、体质差、囊肿小、有腹腔镜手术禁忌者适用。输尿管镜内切开引流术，经尿道输尿管镜技术处理部分肾囊肿具有近期疗效确切、微创、安全等优点，但该方法必须以输尿管无畸形、输尿管镜能插进至肾盂为先行条件，并且远期疗效有待进一步观察 ［8］。机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，初步经验表明该技术安全、可行，但目前完成病例数较少，其临床治疗效果尚需大样本、多中心的长期随访及随机对照研究予以验证 ［9］。另外机器人价格及维护费用昂贵，难以在基层医院推广。但传统的腹腔镜或机器人手术通常需要3个甚至更多的皮肤切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、术后疼痛以及腹腔内器官损伤等潜在的并发症，而且会降低美容效果 ［10］。随着微创外科的发展，最大程度地减少手术创伤并提高美容效果成为外科手术的重要发展方向，近10年来，随着腹腔镜手术在泌尿外科的快速发展，腹腔镜下肾囊肿去顶术已成为一项成熟的技术，在治疗成人单纯性肾囊肿上被认为是首选手术方法，但该方法的局限性，使得探索新的治疗方法成为必要。自然腔道内镜手术及单孔腹腔镜手术（LESS）应运而生 ［11］。大量研究表明LESS技术在泌尿外科手术中的应用安全、可行、有效 ［12～14］。但单孔腹腔镜手术器械分布失去了传统腹腔镜手术中的三角分布原则，即使应用可弯曲的手术器械也无法完全避免体内、体外器械碰撞拥挤的状况，而且学习曲线长、手术难度大。

由于经皮肾镜取石术普及发展，也为肾囊肿的微创技术带来新的进展，开始有学者尝试采用经皮肾技术处理肾囊肿 ［15，16］。国内学者何朝辉等 ［17］最早开始采用经皮肾穿刺囊肿后利用输尿管镜配合电切技术切除囊肿壁，18例患者手术均获得成功，手术时间短，无明显并发症，但由于术野狭小等原因，术后5例复发。我们在2013年2月～2014年10月对12例患者经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗肾囊肿，患者全部手术成功，无中转开放，与标准术式后腹腔镜肾囊肿去顶减压术相比，后者需3个操作孔，术中利用CO 2建立腹膜后间隙，有酸中毒及皮下气肿的可能，术中需打开肾周筋膜，游离肾周脂肪，有时需要游离大部分肾周组织，对肾周围组织破坏较重，且学习曲线较长，而单孔腹腔镜操作难度更大。经皮肾穿刺通道结合腔内电切治疗单纯性肾囊肿只有一个穿刺孔，较之腹腔镜技术创伤更小，出血更少，手术时间、术后住院时间及术后放置引流管时间更短，恢复更快，更安全。而且该术式只需1名医生操作，减少医院设备投资。

因肾镜自身有操作腔道，可经此腔牵拉，分离，穿刺。电切镜可通过F 24Gyrysacmi镜鞘，切除面大，不出血，第一刀后即可将电切镜带鞘推入囊肿内观察囊内有否病变；且自囊内向外切割更安全，视野更清楚，更易于止血。

通过对12例患者治疗，我们积累了以下几点认识：①手术穿刺在B超监视下进行，对于直径大于4cm、位于肾下极或肾中极、非复发性的囊肿，穿刺较为简单，从而也降低了手术风险；②穿刺点尽量选在离囊肿较近的部位，最好是第12肋尖下方，容易暴露病变，穿刺直达囊肿腔内，操作通道直接，且对囊肿周围进行最小距离的游离，创伤较小，符合美容要求；③利用电切镜能电凝的功能，对囊肿内部进行部分电凝，破坏了具有分泌功能的囊壁，使复发的可能性降低；④手术过程中肾镜及电切镜更换频繁从而延长手术时间，手术过程也相对变得繁杂，如果研制出在经皮肾镜异物钳牵拉出囊壁过程中，具有通过肾镜通道的电切电凝功能的器械，或电切镜中有牵拉分离功能的器械，将使该术式更为完美；⑤该术式有一定的局限性，包括无法处理腹侧的肾囊肿或粘连严重的囊肿；⑥该术式照明和镜下视野不如腹腔镜清晰，游离面较大时不如腹腔镜方便，遇较大出血时止血较困难 ［18］。⑦该术式的操作难度高，对经皮肾穿刺的熟练程度要求高，学习曲线长，必须有多年PCNL经验才可操作。如能较熟练进行PCNL的操作，对完成该术式有很大帮助。

总之，该术式相对于腹腔镜肾囊肿去顶减压术创伤小、出血少、手术时间短、恢复更快、更安全，但临床病例较少，但其远期疗效仍需更多医学中心、大样本的临床试验进一步验证。