服务型政府建设背景下的我国药品价格社会治理能力建设

邵海亚1，程向前2，彭 翔3

(1.南京医科大学，江苏 南京 210029；2.南京市第二医院人事科，江苏 南京 210003；3.南京中医药大学 江苏 南京 210000)

· 卫生政策与改革 ·

服务型政府建设背景下的我国药品价格社会治理能力建设

邵海亚1，程向前2，彭 翔3

(1.南京医科大学，江苏 南京 210029；2.南京市第二医院人事科，江苏 南京 210003；3.南京中医药大学 江苏 南京 210000)

行政管理体制改革的根本是实现从管理型政府模式向服务型政府模式的转变。多中心治理，是我国国家治理体系与能力建设的关键环节。聚焦我国药品价格治理困境，针对当前我国药品价格治理存在政府定价环节失真、单纯的行政降价未能有效控制药品价格以及药品集中招标采购在实际操作中产生异化等问题。结合服务型政府建设及社会治理结构相关理论，分析后认为：出现问题的原因在于治理手段的落后、非政府组织的力量弱小、公共利益的表达不充分以及社会道德的缺失等。通过借鉴国外的经验，提出通过形成多中心合作治理的局面；加强相关的社会组织的建设；注重培育合作伦理；适当运用规制手段等完善我国药品价格治理机制的建议。

服务型政府；药品价格；社会治理

当前，社会生活的复杂性与不确定性迅速增长，各国政府正面临着前所未有的挑战。尤其是我国，目前正处在工业化与后工业化“两步并作一步走”的历史时期，许多学者和官员认为“深化行政管理体制改革、建设服务型政府”是应对挑战的有效途径。我国服务型政府建设的实践中存在哪些障碍，是值得研究的问题。本文以服务型政府的建设为背景，探讨了我国药品价格治理改革问题。

1 服务型政府建设及其社会治理模式的概述

1.1 服务型政府的源起及概念

英美等发达的市场经济国家是最早进行服务型政府建设的实践者。上世纪70年代以来，为适应经济全球化的发展，西方主要发达国家开展政府职能市场化改革，逐步向“以公共服务和提供公共服务产品为中心”转变。在40多年的政府改革过程中，英美等国家进行了一些有益的探索，取得了一些积极成果[1]。从行政学研究来看，服务型政府的思想源于上世纪70年代以来发展起来的新公共管理及新公共服务理论。从理论的发展历程看，新公共服务理论是基于对新公共管理理论的扬弃，批评了其在价值取向上的缺陷，代表了西方公共管理领域的新认识[2]。

当前服务型政府建设作为我国行政管理体制改革的一部分，也是我国学者关注的热点。一种较为流行的观点认为，行政管理体制改革的根本就是实现从管理型政府模式向服务型政府模式的转变。张康之指出，服务型政府作为一种新型的政府模式，其最基本特征是构建一个通过基本的社会秩序供给服务于社会的秩序框架，使社会实现自治[3]。陈振明认为，随着公共服务理论与实践的发展，公共服务提供机制及模式变化的基本轨迹呈现为：开始政府是公共服务唯一或主要的供给者，接着公共服务出现市场和社会自主供给，最后多方合作提供公共服务[4]。沈亚平等指出，服务型政府是市场经济成熟的产物，应以社会为取向，需健全的市场机制、完善的规则体系、发达的民间组织和良好的信用体系做支撑[5]。

1.2 服务型政府的社会治理模式

善治是人们追求的目标，而服务型政府建设能更好地催化善治的实现。人类社会开展社会治理的实践以来，出现了三种社会治理模式，即统治型、管理型和服务型。统治型政府强调稳定，以维护阶级统治以及保持国家长治久安为基本职能；管理型政府则注重效率，强调经济性职能，获取更多可分配资源是其重要价值目标。两者为实行对政治、经济或者社会生活实现全面控制，寄望于管制手段[6]。

服务型政府的价值目标既包括监督和制约公共权力，维护公共利益；又包括提高政府行政效能与行政效率，推进政府与社会、市场、公民之间的合作互动，有助于社会整体效益的提高。服务型政府强调“有限政府”，为促进社会自治，倡导逐步收缩政府的权力和管理范围。多中心治理是社会治理模式现代性演进中的一种多样化的公共事务管理制度或组织模式，该种社会治理结构伴随服务型社会治理模式而生成，区别于之前统治型社会治理模式、管理型社会治理模式的“中心—边缘”治理结构。多中心治理模式下，社会中多元的独立行为主体（个人、商业组织、公民组织、政党组织、利益集团、政府组织），建立在一定的组织行动规则的基础上，通过相互权衡、相互试验、共同协作，进而推进地方组织更有效地、可持续地开展公共事务和提供公共服务[7]。

2 我国药品价格治理的困境与原因

2.1 我国药品价格治理的困境

与药品价格相关的公共服务是政府所要提供的公共服务的重要组成部分，但是目前我国的药品价格治理中存在一些问题，难以实现有效的治理。

2.1.1 政府定价环节存在失真

目前，我国药品定价实行政府定价、政府指导定价和市场调节定价三种形式。在政府定价方面，采取“按社会平均成本加成”的定价方法确定药品出厂价，即以社会平均成本为基础加一定比例销售利润和税金确定。为追求利润，一些药品生产企业在向物价部门申报药品出厂价格时虚报生产成本。再者由于药品生产过程比较复杂，技术性较强，同时缺乏科学的测评方法，物价部门难以确切掌握各类药品的真实生产成本，无法有效的审查和监管药品的报批价格，因此所制定的价格存在失真的情况。

2.1.2 单纯的行政降价未能有效控制药品价格

为了降低药品价格，解决老百姓看病贵的问题，价格主管部门也采取过直接降低药品价格的措施。2011年3月7日，国家发改委发布了《关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格的通知》，对162个品种，近1300种剂型规格的药品价格进行下调[8]。这已经是国家发改委第27次采取行政方式调整药品价格，而且历次药品价格调整的主要内容就是“降价”。药品行政降价的初衷是好的，但是所取得的效果却不尽如人意，反而造成了一些廉价救命药品的退市、部分药品“换装”后以高价重新上市的现象。

2.1.3 药品集中招标采购在具体执行中产生异化

药品集中招标采购是国家为规范医疗机构的药品使用管理，解决“药价虚高”问题而进行的一项制度尝试。但是在具体执行过程中，药品集中招标制度不仅增加了企业成本，甚至在药品集中招标制度的背后形成了一条利益链，产生了大量违规、违法现象。

2.2 我国药品价格治理陷入困境原因

与一般商品相比，药品价格的影响因素更加复杂，除了生产成本、供求关系、流通环节、货币价值等基本因素之外，政府的宏观政策导向也对药品价格产生了较大影响。尽管政府多次设法降低药品价格，但效果仍不理想。我国药品价格治理陷入困境的原因有：

2.2.1 治理手段的落后

药品行政降价、药品集中招标这两种价格管制方式分别可以看做是以“权威—依附—遵从”为特征的统治型社会治理模式下的权力机制和以“契约—控制—服从”为特征的管理型社会治理模式下的契约机制。在这两种管制方式下，要么被规制者逃避规制，例如药品改头换面后重新上市；要么就是参与人利用契约的不完备性牟利，比如药品集中招标中的寻租行为。

2.2.2 非政府组织的力量弱小

服务型政府包含着公共服务职能的社会化，指将由政府承担的部分公共服务职能推向市场，由非政府组织和私人部门承担，政府通过组织、利用和管理这些社会力量，推动公共管理和服务的社会化[9]。伴随着市场经济的发展，西方发达国家的非政府组织应运而生并不断壮大，这类组织数量多、独立性强、规范性好、管理水平高。而我国目前的非政府组织的力量十分弱小，在药品价格治理方面，缺乏相应的治理机构和辅助机构。一方面，政府所转出的服务职能没有相关的社会组织能够很好地承接，另一方面，患者的意见也无法表达、形成积怨。

2.2.3 公共利益的表达不充分

官僚制理论以公共政策有益于公众利益为前提，强调价值中立、专业化和效率。但当需要考虑公共利益时，官僚机构进行决策会处于被动的位置[10]。同时由于政府长期绝对地拥有权力，难免存在着各种各样的官僚主义、不正之风以及其他问题，公共行政人员很可能成为利益集团的附庸，从而更加难以代表公众的利益[11]。我国目前所采取的药品价格治理机制中，价格管理部门往往成为医药企业重点“公关”的对象，而广大的患者却很难影响到价格管理部门的决策。理论和一般事实都表明，有组织的少数往往能够“战胜”无组织的多数。因此，公共利益只有通过具有公民意识的公民个体的广泛酝酿，形成共识，才是最为准确和合适的。

2.2.4 社会道德的缺失

由于社会复杂程度的迅速增长，近年许多新的社会问题已经难以在法治的框架下得到解决[12]。服务型政府下的合作机制是一种倾向于公共伦理的治理机制，在社会信任不充分的情况下，容易形成治理失效。在医疗领域，医生具有信息优势，需要依靠医生的医德来促使医生根据患者的情况选择最合适的方案。但现实中，部分医生开“大处方”、选“贵药”等行为反映了我国目前的医德医风不完善，由此而引发了医患关系的紧张甚至对立。制药企业掌握最真实的成本信息，药品的生产也有很多工序和环节，如果缺乏职业道德约束，很容易找到做假的空间。在药品集中招标采购中所暴露的一些问题，也存在经办人员道德水平有限，钻制度漏洞的现象。

3 国外药品价格治理的经验借鉴

3.1 国外药品价格治理是一种多中心治理

绝大多数国家都将药品的定价与补偿结合起来，而不是单纯地规制药品价格。例如德国由社会保险部门通过参考价格体系制约药品价格，法国的药品定价与补偿相融合，日本的药品定价工作是由掌管医疗保险的厚生劳动省承担。将定价政策与补偿政策相结合改变了在传统的药品价格管理中的单中心模式，形成了价格主管部门和医保部门两个权力中心，在自己的职责范围内共同发挥治理药品价格的作用。医保部门所掌握的药品使用量的信息可以为药品价格管制与调整提供科学依据，药品补偿政策的调节可以使得药品定价政策更具有灵活性。因此，引入并发挥其它权力中心的作用可以建立中间机制，从而制衡药品价格的确定。

3.2 药品价格治理注重区分不同的利益

除美国外，其他国家都对不同的药品实行有区别的药品价格管理制度。在这些国家，政府层面依据医疗保险的情况制定相应的药品目录，在此基础上确定政府定价范围，对目录内的药品加强管制，对目录外药品允许自由定价。实行自由定价，一般针对具有划时代意义的新药；在进行准确评价疗效的创新性的基础上，对有一定创新性的药品根据划分的等级制定价格；对仿制药价格实施递减定价，以防止仿制药市场出现过度竞争。药品分类分级管理体现了不同的利益诉求，一般而言，常用药品的需求量大，体现了医疗的基本需求，纳入一般医疗保险的报销范围，可以提高医保基金的使用效率，减轻民众的用药负担。而一些创新药品的研发往往耗费了巨大的成本，对这类药品允许企业自由定价，有利于制药产业的技术进步。

3.3 药品价格治理注重第三部门的参与

在美国，药品价格实行自由定价，没有采取全国性的价格管制，市场供需情况主导了药品价格。但是美国强大的民间组织能够对药品价格产生较强的制约。管理式医疗组织如健康维护组织（HMO）能够与制药企业进行谈判，争取到很大的降价空间。在有统一的药品价格控制措施的国家，一些相关的工作也是通过非政府组织实现的。在德国，联邦联合委员会负责药品的分类，疾病基金会联合会制定参考价格；在加拿大，在制药公司的药品价格获得定价委员会审批的基础上，还得向各省药品管理委员会申请加入报销目录，申请过程中生产厂商和药品管理委员将进行谈判协商，还可根据具体情况调整药品价格；在法国，药品价格审定与《药品报销目录》的制订是同时进行的，透明委员会负责对药品给出经济价值评价（ASMR），决定一个药品能否被补偿，以及哪些适应症可被补偿，定价委员会在制定价格时会参照ASMR的评价结果。

4 完善我国药品价格治理机制的建议

将公共行政的单一权威中心治理转化为多中心的治理，全面提升社会治理的公共性，是公共治理的“理想类型”。当然，服务型政府的建设不能一蹴而就，可以通过有序的政策安排，逐步构建并发挥服务型政府的治理效能。

4.1 促成多个权力中心合作治理的局面

政府如果是以服务为价值导向，必然是通过政府自身各个部门之间以及政府与社会之间的广泛合作保证政府的运营和高效[13]。多中心治理模式与公共服务价值和要求相契合，多中心治理的合作机制则是一种能符合公共服务再生产要求的制度选择。因此，解决药品价格问题需结合定价和补偿两方面进行探讨，应当构建物价部门、医保部门、卫生部门等多个权力中心，共同发挥作用，对药品价格进行合作治理。

4.2 加强相关的社会组织的培育与扶持

彼得斯指出：“政府的改革关键，就是运用其力量去培育创造出更多的第三部门”[7]。而有学者指出，目前我国的社会结构落后于经济结构大约15年[14]。社会结构的落后往往导致即使提出了相应的社会政策，也无法使之充分地发挥作用。目前，“社会管理”理念的提出表明我国已经认识到这一问题。“社会管理”过程中，政府和社会组织通过组织、协调、监督和控制社会系统的各部分、社会生活的不同领域和社会发展的各环节，从而促进社会系统协调运转。在药品价格治理方面，需建立药品价格计算机构、药品价值认定机构等社会组织，承担药品定价与补偿决策的支持功能；重视医疗保险经办机构的作用，增强医疗保险对药品价格的制约能力。

4.3 注重合作伦理

张康之教授认为在从工业社会向后工业社会转型的历史进程中，局限于法治的公共行政的缺陷逐渐暴露，德治成为其重要的补充，甚者在不远的将来可能代替法治[15]。治理公共事务时的集体行动，依赖相互承诺的信任。相互承诺的信任是一种合作伦理，是合作机制构成的文化因素，也是社会治理的“潜能”。信任合作的失衡有损合作关系，侵蚀社会成本，引起治理运作紧张，伤害公共利益。因此，在将来的药品价格治理中，要注重道德规范的作用，通过制度道德化引导政府、企业、社会组织和公民道德水平的提高，整顿行业不正之风，加强医德医风建设，在全社会建立诚信机制。

4.4 适当运用规制手段

在构建服务型政府的过程中，行政行为的强制性、命令性、直接干预性要弱化，需采取非强制的柔性管理方式，寓管制于服务之中，进而实现政府的职能。但是，在强调服务型政府的公共服务职能时，绝不能忘记或忽视运用规制手段。在很多情况下，政府为实现服务目的采取适当的规制手段是可行的，也是必要的[16]。尤其是药品关系到人们的生命健康，在药品市场准入、市场监管和处罚过程中，政府的规制措施不可或缺。当然，政府采取规制措施的正当性是履行公共责任，只有在政府公共责任范围内的事务，政府才能够运用强制措施。

[1] 陈晓春,刘 婵.论我国服务型政府建设逐步推进的原因[J].湖南师范大学社会科学学报,2010,39(4):59-62.

[2] 陈 潭,黄 金.服务型政府建设:理论范式与实践逻辑[J].学海,2011,(2):87-96.

[3] 张康之.论政府诚信以及政府的社会信用建设功能[J].理论与改革,2004,(5):15-19.

[4] 孙 涛.近年来服务型政府建设研究述评[J].中国行政管理,2011,(1):120-124.

[5] 沈亚平,郭 琦.从“公共服务型政府”到“社会取向型政府”[J].生产力研究,2006,(10):112-114.

[6] 刘 召,羊许益.服务型政府:体系、过程与政策[J].当代世界与社会主义,2010,(6):97-101.

[7] 孔繁斌.公共性的再生产[M].南京:江苏人民出版社,2008.

[8] 中央政府门户网站.国家发展改革委关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格的通知[EB/OL]. [2011-03-07]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818233.htm.

[9] 刘素仙.公民参与:建设公共服务型政府的根本途径[J].理论探索,2007,(4):120-122,134.

[10] 邢 华.论公共利益与服务型政府建设[J].中国行政管理,2009,(7):48-51.

[11] 赵敬丹.服务型政府与第三部门的互动关系分析[J].社会科学辑刊,2011,(1):75-77.

[12] 张康之.当前中国政府应当考虑的十项策略[J].中山大学学报(社会科学版),2005,45(5):54-60.

[13] 张康之.制度文明与道德行为自由—论政治文明和人的道德存在与人的行为之间的关系[J].社会科学,2003,(10):41-44.

[14] 唐 钧.中国住房保障问题:社会政策的视角[J] .中共中央党校学报,2010,14(2):47-50.

[15] 张康之.在公共行政的演进中看行政伦理研究的实践意义[J].湘潭大学学报(哲学社会科学版),2005,29(5):41-49.

[16] 姜明安.建设服务型政府应正确处理的若干关系[J].北京大学学报(哲学社会科学版),2011,47(6):110-119.

（本文编辑：邹 钰）

Drug price social governance capability construction under the background of service-oriented government construction

SHAO Hai-ya1, CHENG Xiang-qian2, PENG Xiang3
(1. Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China 2. Nanjing Second Hospital, Nanjing Jiangsu 210003, China 3. Nanjing Traditional Chinese Medicine University, Nanjing Jiangsu 210000, China)

The fundamental of the administrative system reform is to realize the transformation from management-oriented government to service-oriented government. Multi-center governance is the key of governance system and capacity building in China. By focusing drug price management dilemma, drug price management in China exist some problems that governmental pricing of drug price existed distortion, the pure administrative prices failed to effectively control the drug price and drug centralized bid procurement dissimilated in practice. From the source analysis, those were caused by backward governance means, weak non-governmental organizations, not sufficient public interest expression and the lack of social morality. From foreign experience, some suggestions are put forward to improving the drug price governance mechanism in China，forming a plurality of power-center cooperation governance situation, strengthening the construction of relevant social organizations, fostering the cooperation ethics, the proper use of the regulation means.

service-oriented government, drug price, social governance

R197.1

A

1003-2800（2015）07-0401-04

2015-03-03

邵海亚（1973-），男，江苏盐城人，博士，副研究员，主要从事卫生政策方面的研究。