短暂气道加压预防甲状腺术后出血816例

顾东胜，陈禹武，曾冬前，翁永彩，褚彦君，高炜旻，黄世斌

短暂气道加压预防甲状腺术后出血816例

顾东胜，陈禹武，曾冬前，翁永彩，褚彦君，高炜旻，黄世斌

甲状腺；术后出血；预防；气道加压

甲状腺手术后出血是较为严重的并发症。据统计，甲状腺术后二次手术中出血占0.36%～4.30%[1]。如何在手术中进行防范，减少出血的发生，2012-01至2014-12笔者采用术中短暂气道加压对816例观察，可提高甲状腺术中出血的发现率，有效预防术后出血，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 816例中，男322例，女494例，年龄18～78岁，平均52.3岁。单侧分化型甲状腺癌276例，双侧分化型甲状腺癌33例，甲状腺腺瘤103例，结节性甲状腺肿伴/不伴囊性变404例。

1.2 方法 全部患者均在全身麻醉下实施手术。440例行甲状腺一侧腺叶切除，67例行甲状腺一侧腺叶切除加对侧腺叶大部分切除，276例行一侧腺叶加峡部加VI区淋巴结清扫术，33例行双侧全甲状腺切除加双侧VI区淋巴结清扫术。根据术中冷冻病理结果，实施相应的手术方案，充分止血后，用干纱垫擦净术野，嘱麻醉师给予30 mmH2O压力进行气道加压，同时观察血压、心率、血氧饱和度的变化，一般压力维持10～20 s；术者则观察术野有无出血并对出血进行相应的止血。再次以相同压力气道加压5 s，无出血，放置引流，分层缝合切口，包扎，清醒。

1.3 结果 观察已止血的术野，经气道加压后发现颈前静脉出血6例，带状肌出血3例，气管表面渗血7例，喉返神经入喉周围血管出血5例，均经相应止血处理。术后全组816例中无一例再发生出血。

2 讨 论

目前,在国内大多数单位将甲状腺彩超作为常规体检项目后，甲状腺肿瘤的发现率明显提高，甲状腺癌的发病率显著上升，甲状腺手术比例也明显增多，而甲状腺手术常见的并发症，如出血、喉返神经损伤等绝对数也增加。随着甲状腺外科的发展，经过及时处理的甲状腺术后出血极少发生死亡，但甲状腺术后出血仍然是威胁患者生命安全的并发症[2]。本组在手术后程经气道加压及时发现并止血21例，若未能早发现，则本组的术后出血率可能达到2.57%(21/816)，虽然为可接受范围，但对患者造成不必要的伤害，因此术中防范出血比术后及时发现更为重要。

常见的甲状腺术后出血的可能诱因有：(1)剧烈打喷嚏；(2)剧烈呕吐；(3)剧烈咳嗽；(4)突然扭动颈部；(5)排尿、便时用力屏气；(6)服用大量滋补性中药或月经来潮[3]。以上前5项诱因都可导致血管内压力升高，血管残端封堵脱落而出血。目前，临床上单极电凝器在术中普遍应用，超声刀头的超次使用，部分血管由血凝块封堵加上电凝刺激血管痉挛暂时停止出血，在血管压力达到一定程度时可能发生出血。本组颈前静脉、带状肌出血均考虑电凝血块脱落所致，气管表面渗血则是超声刀超次使用引起，喉返神经入喉周围血管出血则是结扎问题。因此，笔者考虑在术中使用气道加压模拟血管内压力升高情况。临床上，机械通气时，吸气时压力为正压，成人为12～15 cmH2O，但过高的通气压力可造成肺泡过度膨胀引起肺泡破裂和间质破坏从而导致气压伤，如纵隔气肿、皮下气肿、气胸。为预防气压伤，蔡映云[4]建议检测气道峰压在35 cmH2O以下。笔者选择加压的压力为成人吸气时压力的2倍，即30 cmH2O。本组无一例出现血压和心率的变化，未出现医源性气胸等气压伤。尽管如此，术前须注意排除慢阻肺、肺大疱及肺大疱破裂史患者，以防人为导致气胸。

[1] Calò P G，Pisano G，Piga G，etal.Postoperative hematomas after thyroid surgery.Incidence and risk factors in our experience[J].Ann Ital Chir，2010，81(5):343-347.

[2] Bononi M，Amore Bonapasta S，Vari A，etal. Incidence and circumstances of cervical hematoma complicating thyroidectomy and its relationship to postoperative vomiting [J].Head Neck.2010;32(9):1173-1177.

[3] 卲堂雷，吴志浩，丁 昊，等.甲状腺术后迟发性出血临床分析[J].中华普通外科杂志，2012，27(10)：841-842.

[4] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].上海：上海科学技术出版社，2002：148-157.

(2015-06-16收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 岳建华)

顾东胜，本科学历，副主任医师，E-mail:g1ds@163.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院耳鼻咽喉头颈外科

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