飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术的临床应用

左志高，尹 黎，马 宁，段 峰，聂晓丽，江红玲，刘苏冰，买志彬，晁炜静

飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术的临床应用

左志高，尹 黎，马 宁，段 峰，聂晓丽，江红玲，刘苏冰，买志彬，晁炜静

目的 总结分析飞秒激光辅助行白内障超声乳化手术的仪器参数设置、术中和术后存在的问题及其解决方法。方法 选取2014年3～12月67例白内障患者，年龄42～72岁，核硬度Ⅱ～Ⅳ级(Emery核硬度分级标准)，使用LenSx(美国Alcon公司)飞秒激光白内障治疗设备进行手术。参数设定：前囊截囊直径4.9 mm，劈核直径5.1 mm，中央环形劈核直径2.7 mm，主切口宽2.2 mm、长1.4 mm，侧切口宽1.0 mm、角度30°。结果 67例中，无锚定失败者。角膜切口：49例(73.13%)角膜主、侧切口均能完全切透；刀协助制作主切口11例(16.42%)，侧切口9例(13.43%)。前囊环形截开：65例(97.01%)前囊环形切开口居中，43例(64.18%)前囊截囊口囊膜完全游离，3例(4.48%)出现前囊口放射状裂开。劈核：仅4例(5.97%)全白白内障劈核不彻底，余患者劈核效果满意。本组无囊袋阻滞综合征、后囊破裂、晶状体核坠落等现象发生。21例(31.34%)明显结膜下出血，所有患者激光术后均有不同程度的瞳孔缩小，8例(11.94%)激光术后，瞳孔小于前囊截囊口。所有患者均顺利完成白内障超声乳化及人工晶状体植入手术。结论 飞秒激光辅助行白内障手术能精确决定囊袋口的大小、形状、位置，决定人工晶状体的居中性和稳定性，减少超声能量的应用，提高白内障手术的精度和质量，对截囊、劈核效果满意；主、侧切口位置及深度的准确性尚待进一步摸索。

飞秒激光；白内障；手术

随着白内障患者对视觉质量及手术安全性要求的提高，某些方面已超出了医师手动操作能力的极限，因此我们必须借助新技术和新设备，并在实践中不断地总结、提高。我院于2014年2月，在武警系统率先引进了LenSx(美国Alcon公司)飞秒激光白内障治疗设备，现将临床应用情况进行介绍。

1 对象与方法

1.1 对象 选自2014年3～12月在我院行飞秒激光辅助的白内障手术67例，男40例，女37例；年龄42.0～72.0岁，平均(58.5±9.3)岁；核硬度Ⅱ～Ⅳ级(Emery核硬度分级标准)。均接受完整的眼科术前检查，包括眼压、验光(矫正及非矫正远、近视力)、角膜内皮细胞计数、眼科A-B超、眼轴及生物参数测量、角膜厚度、角膜地形图、裂隙灯观察晶状体核硬度等检查。患者均签订知情同意书。排除既往有眼科手术史、外伤史、活动性眼病、瞳孔不易散大、角膜混浊、已知悬韧带脆弱、眼球震颤难以固定和小睑裂的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1～3 d，普拉洛芬滴眼液和妥布霉素滴眼液点术眼4次/d；术前1 h复方托吡卡胺滴眼液点术眼6次，普拉洛芬滴眼液点术眼3次，充分散瞳及维持瞳孔散大状态，术前15 min盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3次，行术眼表面麻醉，术前10 min马来酸非尼拉敏盐酸萘甲唑啉滴眼液点术眼3次，收缩局部血管。

1.2.2 设备参数设置 (1)前囊截囊：垂直范围为前囊上下各350 μm，水平直径4.9 mm；(2)劈核：对Ⅱ、Ⅲ级核采用直径5.1 mm 4分十字劈核法，对Ⅳ级核采用直径5.1 mm 6分劈核加2.7 mm直径圆柱形劈核法；(3)劈核范围：距前囊500 μm，距后囊800 μm；(4)主切口制作：采用三平面切口，位置110°，宽2.2 mm，长1.4 mm；(5)辅助切口制作：采用单平面切口，位置20°，宽1.0 mm，角度30°；(6)弧形松解切口：直径9 mm，深度为角膜厚度的80%，切割角度90°，切割弧度长短遵循在线计算结果。

1.2.3 手术方法 表面麻醉后，患者仰卧于移动手术台上，开睑器开睑，嘱患者注视指示灯，使术眼呈水平位，一套带有曲面角膜接触镜的接头(patient interface，PI)压平角膜，并吸引锚定。设备参数设置应用于所有激光操作中，首先让机器自动定位，不理想时进行手动调整。依次确定前囊环形截囊的位置、角膜切口位置、劈核范围、三平面角膜切口参数，角膜弧形松解切口参数。程序设定完毕，发射激光，依次进行激光前囊截开，自下而上劈核，角膜主、侧切口切开，角膜弧形松解切口制作。飞秒激光过程完毕，然后行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)置入手术。

1.3 观察指标 晶状体核硬度，LenSx参数，术中负压固定、角膜切口制作、前囊环形截开、激光劈核等步骤的成功率及并发症的发生率，术后瞳孔缩小、结膜下出血等并发症的发生率和后续超声乳化手术并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对数据进行统计学处理，计数资料用绝对数或率表示。

2 结 果

2.1 负压固定 初次锚定失败2例(2.99%)，无不能锚定情况发生。

2.2 角膜切口 49例(73.13%)角膜主、侧切口能达到完全切透，且位置、深度及形状较理想。刀协助制作主切口11例(16.42%)，刀协助制作侧切口9例(13.43%)。主切口倾斜1例(1.49%)，侧切口向角膜中心漂移7例(10.45%)。所有患者激光术毕角膜切口密闭性良好，无切口渗漏现象发生。

2.3 前囊环形截开 43例(64.18%)前囊截囊口囊膜完全游离，3例(4.48%)出现前囊口各1处不完全截囊，2例(2.99%)出现前囊口未至晶状体赤道部小裂纹，1例(1.49%)出现前囊口放射状裂开，无前囊撕裂至后囊及后囊损伤情况发生。65例(97.01%)前囊环形截囊口居中，2例(2.99%)截囊口偏中心。

2.4 激光劈核 4例(5.97%)全白白内障劈核不彻底，余患者劈核效果满意，无囊袋阻滞综合征、后囊破裂、晶状体核坠落等情况发生。

水系沉积物测量[14-15]应最大限度代表上游汇水域基岩的化学成份，该方法适用于水系发育且外来干扰物较少地区。土壤或岩石测量采集的样品应最大限度代表采样单元下伏基岩的化学成份，用于地质与矿产调查等大比例尺项目。在柴达木盆地周缘数万平方公里的残山地球化学景观区采用上述两种方法不太实际，因受景观条件和工作面积制约，其测量效果受到一定程度影响。

2.5 结膜下出血和瞳孔缩小 21例(31.34%)明显结膜下出血，所有患者激光术后均有不同程度的瞳孔缩小，8例(11.94%)激光术后，瞳孔小于前囊截囊口。

2.6 超声乳化手术并发症 所有患者均顺利完成白内障超声乳化及IOL植入术，3例(4.48%)术中发生前囊环形截囊口裂开。

3 讨 论

随着屈光性IOL的发展，对白内障手术精度的要求也越来越高；飞秒激光的应用，大大提高了白内障手术的精度。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，精确度达+5 μm[1]。LenSx目前可完成由光学相干断层扫描介导的透明角膜切口制作、角膜散光减张切口制作、晶状体前囊膜切开、劈核或碎核等4个手术步骤。

3.1 负压固定 也称为锚定，是飞秒激光白内障技术的关键技术要点之一。锚定患者眼球于水平位可提高LenSx的有效性和精准性，不良眼位可致前囊截囊口偏中心、前囊膜切开不完整、负压吸引消失引起PI脱落、切口位置及深度偏差，还会延长术中调整时间及激光治疗时间[2]。本研究中，初次锚定失败2例(2.98%)，无负压固定不能现象。术中配备专门助手观察眼位是否水平，提示患者进行眼位微量的调整，可帮助术者进行快速有效的锚定。

3.2 角膜切口 合适的角膜切口是白内障手术安全性和效率的保证。本组49例(73.13%)角膜主、侧切口能达到完全切透，且位置、深度及形状较理想，所有病例激光术毕角膜切口密闭性良好，无切口渗漏现象发生。LenSx利用其携带的光学相干断层扫描设备对角膜透明切口进行实时监控，使其形态、长度更接近预期理想的多平面，从而具备更好的生物力学稳定性和安全性。本组刀协助制作主、侧切口20例(29.85%)，主切口倾斜1例(1.49%)，考虑与患者眼位不良引起切口位置及深度偏差有关。笔者发现，侧切口较主切口易发生向角膜中心漂移现象，本组中侧切口向角膜中心漂移7例(10.45%)，可能与负压吸引造成角膜变形有关，术中可手动将辅助切口图标稍向角膜缘拖拽，或术前用标记笔标记切口位置。

3.3 前囊环形截开 白内障超声乳化手术中的关键步骤之一是晶状体前囊居中的连续环形撕开(CCC)[3]。Friedman等[4]比较了术后囊口大小与术前预计大小，发现飞秒激光组差值(29±26)μm明显小于手法撕囊组(337±258)μm，前囊截囊效果飞秒激光组更令人满意。本研究中，65例(97.01%)前囊环形切开口居中，66例(98.51%)前囊360度覆盖IOL光学部边缘。笔者在LenSx设置的前囊截囊直径为4.9 mm，实际截囊直径为5.3～5.4 mm，达到IOL光学部边缘360°覆盖。前囊膜环形切开后的直径一般会比设置的直径大0.4～0.5 mm，可能是因为角膜对激光的折射放大作用、前囊膜本身的张力、晶状体自身膨胀所带来的张力。飞秒激光行前囊截开可使前囊口更加居中、规则、稳定，抗张能力更强[5]，尤其对晶状体脱位、悬韧带松弛、外伤性白内障、皮质液化型白内障等复杂白内障[6]，其优越性更能得以体现。

尽管有报道飞秒激光撕囊可达到100%的囊膜自由漂浮率[7]，但本组部分患者(4.48%)前囊未能完全截开，与目前相关研究一致[8]，考虑为激光发射间隔所致，或前囊截开后晶状体皮质的溢出，干扰了激光截囊。因此，在用撕囊镊去除前囊膜时，延弧线方向有一个环形撕囊的动作，以防有些不易发现的前囊邮票式连接造成前囊截囊口的裂开。本组3例(4.48%)前囊未能完全截开病例，经进一步撕囊操作，前囊截囊口均呈连续环形，未出现前囊口裂开现象。

2例(2.99%)出现前囊口未至晶状体赤道部小裂纹，1例(1.49%)出现前囊口放射状裂开，考虑为激光垂直切割范围较窄造成，笔者将激光垂直切割范围由前囊膜上下各300 μm增加到350 μm后，此情况再未出现，这可能与各机器的差异和使用情况有关，所以在使用过程中，需要不断进行参数的优化。

3.4 激光劈核 劈核是白内障超声乳化手术的核心技术。预劈核技术可减少白内障术中超声能力的应用，缩短手术时间[9]。在当前众多的预劈核技术中，飞秒激光的预劈核较为精确和安全[10]。本研究中仅4例(5.97%)全白白内障劈核不彻底，余患者劈核效果均令人满意，无囊袋阻滞综合征、后囊破裂、晶状体核坠落等情况发生，但飞秒激光对不透明的介质穿透力差[11]。因此，飞秒激光辅助碎核比较适用于Ⅱ、Ⅲ级的中等硬度核，对于Ⅳ级以上的硬核，尤其对于全白的白内障，飞秒激光不能进行有效切割，劈核不彻底，仍需借助于超声乳化。囊袋阻滞综合征是飞秒激光引起后囊破裂的常见并发症之一。Roberts等[12]发现，飞秒激光引发等离子微爆破效应，诱导产生大量气泡积于囊袋内，使晶状体囊袋内压力增大，水分离操作进一步增大了囊袋内压力和产生囊袋阻滞，增加了后囊破裂的发生率，水分离前释放囊袋内气泡可减少其发生。

3.5 结膜下出血和瞳孔缩小 21例(31.34%)明显结膜下出血，与操作时间长有关，可通过提高操作熟练度和应用缩血管药物得以改善。所有患者激光术后均有不同程度的瞳孔缩小，8例(11.94%)激光术后，瞳孔小于前囊截囊口，甚至影响手术，考虑为激光打到晶状体组织上，产生散射光，刺激虹膜组织释放前列腺素物质，引起瞳孔缩小。笔者术前使用普拉洛芬滴眼液，以减少虹膜组织前列腺素物质的释放，对抑制激光术后的瞳孔缩小，起到一定的作用，但具体使用起始时间、剂量、方案尚待进一步研究确定，达成共识。

3.6 手术并发症 本研究所有观察对象均顺利完成超声乳化手术及IOL置入，无后囊破裂及晶状体组织脱入玻璃体腔等情况发生。笔者发现，飞秒激光辅助碎核使核块更容易被抽吸移除，缩短超声乳化的时间，减少能量释放，减少对角膜内皮及周围组织的损害，这与Conrad-Hengerer等[7]和Takacs等[13]的研究结果较类似。

飞秒激光应用于白内障手术，开创了白内障手术的新时代，随着医师手术熟练程度的不断提高和设备参数的优化，其优越性将会得到越来越多医师的认可。特别对于一些复杂的白内障手术，飞秒激光的应用可以降低手术难度，减小手术风险。但它也存在一些问题，如设备养护成本、手术费用较高，且适应证局限。

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(2015-06-10收稿 2015-08-10修回)

(责任编辑 武建虎)

简 讯

2015年10月，中国科学技术信息研究所发布了2015年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》 数据,《武警医学》核心影响因子为0.604，并入选2016年度《中国科技论文核心期刊》。

在此衷心感谢编委、审稿专家的辛勤付出! 感谢各位作者、读者的厚爱与支持! 我们将继续努力，全面提升期刊品质，将《武警医学》办得更好。

武警医学编辑部

Clinical application of femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery

ZUO Zhigao, YIN Li, MA Ning, DUAN Feng, NIE Xiaoli, JIANG Hongling, LIU Subing, MAI Zhibin, and CHAO Weijing.

Department of Opthalmology, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Zhengzhou 450052, China

Objective To summarize instrument parameter settings of femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery, to analyse intraoperative and postoperative problems and the solutions. Methods As a prospective case series study. 67 eyes undergoing femtosecond laser-assisted phacoemulsification with the LenSx femtosecond laser treatment equipment (Alcon Inc.) between March and December 2014 in this hospital were included in the study. Patients aged 42-72 years. Nuclear hardness Ⅱ-Ⅳ grades (according to Emery nuclear hardness grade standards). Parameter settings: anterior capsulotomy diameter of 4.9 mm, chopping nucleus diameter of 5.1 mm, the central ring chopping nucleus diameter of 2.7 mm, primary incision 2.2 mm wide and 1.4 mm long, auxiliary incision 1.0 mm wide and its cutting angle 30 degrees. Results Of all 67 cases observed, no cases developed suction break. Corneal incision: primary incision and auxiliary incision completely cut in 49 cases (73.13%), manual assist ance of making primary incision in 11 cases (16.42%), manual assist ance of making auxiliary incision in 9 cases (13.43%). Anterior capsulotomy: 65 cases (97.01%) had a centered capsulotomy. The resected capsular disc in the 43 cases (64.18%) was completely free-floating, an anterior capsule tear occurred in 3 cases (4.48%). Chopping nucleus: only 4 white cataract cases (5.97%) had not completly chopping nucleus, other patients all had a satisfactoried chopping nucleus. No cases of capsular blockage syndrome (CBS) or posterior capsule rupture (PCR) and nucleus falling occurred. 21 cases (31.34%) developed significantly conjunctival hemorrhage. All of the patients after laser treatment had different degrees of miosis. Among them, 8 eyes’ pupil diameter (11.94%) was less than the anterior capsulotomy diameter. All patients successfully completed phacoemulsification surgery and intraocular lens implantation. Conclusions Femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery accurately determines capsulotomy size, shape and position, determines the intraocular lens centraction and stability, reduces the ultrasound energy, and also can improve the precision and quality of cataract surgery. The effect of anterior capsulotomy and chopping nucleus is satisfactory, but the accuracy of the position and depth of main, auxiliary incision is yet to be further exploration.

femtosecond laser; cataract; surgery

左志高，硕士，主任医师，E-mail: wjyyzzg@163.com 13938582965

450052 郑州，武警河南总队医院眼科

尹 黎，E-mail: maning618426@163.com

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