奶粉致过敏性休克患儿1例骨髓内输液的护理

方 艳，俞小平

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310051）

奶粉过敏是指机体对牛奶蛋白的高反应性，是最常见的食物过敏之一，在欧美发达国家，婴儿奶粉过敏发生率约2.0%～7.5%［1］。奶粉作为婴幼儿常用食品，发生过敏性休克现象鲜见［2］。婴幼儿静脉细微，静脉穿刺困难，当其合并过敏性休克时，加重了静脉穿刺的难度。骨髓内输液是一种在外周静脉无法及时建立时采取的紧急输液方法，利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔迅速、有效地输入血液循环［3］。骨髓内输液作为一种安全、有效的静脉输液替代途径，国外急救组织应用广泛，美国已作为儿科生命支持的标准技能之一，但目前在我国急救中利用骨髓途径给药的临床报道还不多见［4－5］。2013年11月，本院急诊科收治1例因奶粉过敏致过敏性休克的患儿，通过骨髓内输液，取得较好效果。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，女，出生3个月。因“进食明治奶粉20min后出现全身皮疹、口唇紫绀”，于2013年11月2日急诊入院。患儿20min前喂配制奶后出现嗜睡，颜面及口唇紫绀，呼吸急促，全身红色风团样皮疹，四肢末梢湿冷、肿胀明显。追问病史，患儿既往有湿疹病史，一直母乳喂养，由于母乳不足，采用混合喂养。2d前开始喂配制奶液一次50ml，未出现皮疹及其他症状。入院时查体：体温36.8℃，脉搏184次／min，呼吸58次／min，血压51／27mmHg，血氧饱和度（SpO2）85%，颜面、口唇紫绀；胸部听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。诊断为奶粉过敏、过敏性休克。立即组织抢救，予等渗盐水250ml、甲强龙2mg／kg骨髓内输入，0.1%肾上腺素0.5mg大腿内侧肌内注射，同时鼻导管吸氧（2L／min），肾上腺素1mg＋普米克令舒2ml雾化吸入。45min后患儿病情稳定转入病房进一步治疗与观察，3d后康复出院。

2 护 理

2.1 建立骨髓输液通路 骨髓内输液一般不列入常规输液方法，也不作为长期输液之用。在心肺复苏、各种休克、严重烧伤、危及生命的癫痫持续状态等急救中，如果不能快速建立有效的静脉通路（连续3次尝试静脉穿刺失败或90s内未能穿刺成功者），则应建立骨髓腔内通道［6］。相关文献报道［7－9］，儿童骨髓内输液采取胫骨近端，胫骨粗隆向下、内各1～3cm可避开骨骺生长板，是最理想的穿刺部位。对于由谁来执行骨髓内输液穿刺，目前国内对此并无明确规定，部分医疗单位由经过培训的护士进行［5］。本例患儿连续3次外周静脉穿刺失败，医务人员与患儿家长做好解释工作，并告知为保障抢救药物的及时输入需建立骨髓静脉通路，取得家长配合、签字后由护士操作。经评估选择在右胫骨粗隆向下、内各1～3cm处开通1条骨髓内输液通道。穿刺步骤：安置患儿平卧，两腿分开，肢体略屈曲，腘窝处放一小枕；常规消毒皮肤，铺巾，戴手套，取12号骨穿针，左手绷紧穿刺部位皮肤，右手垂直进针，碰到骨面时慢慢用力转动针头，获得“突破感”即示骨穿针已进入骨髓腔，拔出针芯，用5ml注射器回抽，见有骨髓液，穿刺成功，连接输液器，妥善固定。整个穿刺过程用时60s。

2.2 用药及病情观察 及时予血管活性药及抗过敏药，补充血容量，恢复血流灌注，是过敏性休克的基本治疗措施［1］。本例患儿遵医嘱予等渗盐水250ml，160gtt／min骨髓内输入，0.1%肾上腺素0.5mg大腿内侧肌内注射，用药后10～15min血压50～66／27～33mmHg、呼吸50次／min、脉搏170～180次／min、SpO293%；30min后测血压74／46mmHg、脉搏178次／min、呼吸46次／min、SpO295%，患儿睁眼无哭吵，皮疹较前减退、四肢末梢凉、肿胀明显，小便未解，予甲强龙2mg／kg加入4∶1葡萄糖注射液100ml，100gtt／min骨髓内输入，用后10min测血压79／45mmHg、呼吸44次／min、脉搏168次／min、SpO295%；抢救45min患儿出现哭吵，面色红润，解小便1次，50ml、色黄，血压81／46mmHg、呼吸40次／min、脉搏150次／min、SpO295%，全身红色风团样皮疹和四肢肿胀消退明显，四肢转温。

2.3 保持呼吸道通畅 患儿入院时呼吸道梗阻，表现为呼吸急促，呼吸58次／min，颜面、口唇紫绀，SpO285%，予鼻导管吸氧（2L／min），肾上腺素1mg＋普米克令舒2ml雾化吸入。雾化10min后患儿呼吸46次／min，SpO295%，颜面、口唇紫绀消失。

2.4 并发症的预防

2.4.1 皮下渗液 骨髓内输液最常见的并发症为输液漏入皮下组织产生皮下渗漏［5］。因此妥善固定穿刺针、防止滑脱，避免液体外漏。本例患儿用8层气切纱布交错固定穿刺针的周围，两张3M薄膜贴10cm×12cm，仿气切纱布剪开，交错覆盖在纱布和小腿上，用外科宽胶布固定于3M薄膜贴的上下边缘，再用夹板放置在右下肢后方以便固定，用约束带约束下肢，专人护理，确定穿刺针在骨髓腔内进行输液；每5min观察穿刺处外渗及肿胀情况，每15min测量小腿腿围1次，输液过程中穿刺处未出现液体外渗情况。

2.4.2 骨髓炎 骨髓内输液最严重的并发症为骨髓炎，但以往研究数据显示，骨髓炎的发生率从未超过1%［7］。长时间放置输注是骨髓炎的重要相关因素，骨髓内输液超过12h骨髓炎的发生率有所增加［10］。本例患儿抢救45min后外周静脉穿刺成功，立即停止骨髓内输液，在出院后的3个月内定期随访，左右下肢肤色、远端血供及运动一致，未发生骨髓炎。

2.5 拔针护理 骨髓内输液一般不超过24h［10］。当患儿血流动力学稳定后尽快建立静脉通道，撤出骨髓内输液。本例患儿外周静脉穿刺成功后予拔除骨髓输液针，拔针后局部加压2～3min，嘱家长保持患儿静卧，穿刺侧肢体制动并用无菌纱布包扎24h，敷料无渗血渗液，局部无出血、肿胀及感染情况。

2.6 饮食护理 住院期间鼓励患儿母亲坚持母乳喂养，在每次喂食母乳间歇期间进食温开水，以促进过敏原的排泄，选择脱脂奶粉作为配制奶。出院前告知家长6个月后逐渐少量添加辅食，如营养米粉、肉泥、菜泥、鸡蛋等。

3 小 结

过敏性休克的发生突然且病情凶险，如不及时抢救与治疗极易引起多器官功能衰竭，甚至死亡。静脉通道的建立是抢救的关键一步，但在外周静脉无法开通的前提下，骨髓内输液是一条安全、有效、便捷的输液替代途径。静脉通路建立后立即停止骨髓输液，防止血管活性药物的渗出，减少并发症。本例患儿在快速建立骨髓通路的情况下，加强用药护理及病情观察，积极预防并发症，保证抢救药物的及时应用，取得良好效果，病情稳定后加强饮食护理的宣教。

［1］朱春群.奶粉致过敏性休克1例的急救及护理［J］.护理与康复，2010，9（10）：916－917.

［2］邓庆先，赵子充，王红丽.食用牛奶蛋白致过敏性休克一例［J］.中国小儿急救医学，2013，20（5）：463.

［3］夏英华，朱建英.国外骨髓腔输液的发展与应用现状［J］.护理管理杂志，2013，13（11）：798－799.

［4］Kinsara AJ.Guidelines 2000for cardiopulmonary resuscitation emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2001，104（9）：45.

［5］陈雅静，陈京立.骨髓内输液在院前急救中的应用现状［J］.中华护理杂志，2014，49（3）：333－336.

［6］郑成中，张丽，钱方毅，等.2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南解读（二十三）儿科高级生命支持（下）［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3（10）：616－619.

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［10］贺晓春，罗晓菊.骨髓输液在儿科急危重症中的应用进展［J］.中国妇幼健康研究，2012，23（6）：792－795.