提高消化内科临床实习学生教学质量的思考

张东伟 ，杨长青

（1.上海市同济医院，上海 200065；2.上海市同济大学附属同济医院，上海 200065）

提高消化内科临床实习学生教学质量的思考

张东伟1，2，杨长青1，2

（1.上海市同济医院，上海 200065；2.上海市同济大学附属同济医院，上海 200065）

为提高消化内科的教学质量，上海市同济医院消化内科实施多种途径的临床教学方法，更新和改革传统教学模式，提高学生的学习积极性、临床思维和实践能力，培养学生独立解决问题的能力，使学生初步掌握消化内科常见病和多发病的临床表现、诊断和治疗，并明确学生在整个临床实践活动中的角色和任务。

消化内科；临床实习；教学质量

临床实习是将基本理论、基础知识与临床实际技能逐步融合的过程，是将基础理论转化为临床实践的关键阶段，也是医学教学的关键阶段。如何在现代生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的要求下，与时俱进，开展临床医学教学是全国各大医学院校的热点问题，而完成消化内科临床教学任务是培养内科系统合格学生的基本保证。正确理解消化内科的课程特点、准确把握消化内科的教学方法、认真分析学生的知识结构层次，这些对完成好消化内科的教学任务都是十分重要的。笔者根据多年承担消化内科教学任务所积累的教学经验，总结出以下体会。

1 内科学消化系统疾病的特点

内科学是临床教学中的主要课程之一，也是一门实践性较强的临床学科，消化系统疾病是内科学六大系统中的一个重要章节。消化系统疾病属于常见病、多发病，学生对这一系统有着强烈的兴趣和求知欲望。消化内科主要研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等器官的疾病，是临床三级学科。消化系统疾病种类繁多，与其他内科系统的医学知识牵涉广泛，且消化内镜操作复杂而精细，因此消化内科的临床实习任务就是通过教学使学生掌握消化内科常见疾病的诊断和治疗，如上消化道出血、消化性溃疡、炎症性肠病、肝硬化、急性胰腺炎等。由于专业的特殊性，学生对消化内科相关疾病的认识有一定难度，因此要求教师在课前思考合适的教学模式。

2 PBL教学模式在消化内科教学中的应用

PBL的全称是“Problem-Based Learning”，是美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的一种以问题为基础、以病案为先导、以病人的临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，也是一种从临床实践中发现问题、解决问题的教学方法，目前在国际上较为流行。这一模式的成功实施引起了医学教育界的广泛兴趣，并在世界各地得到快速的发展[1]。

PBL是一种课程模式，具有独特的教学组织形式、教学过程和教学方法，如：全面采用综合性课程；学生有选择课程的自由；开展小组学习，给学生小组配备经验丰富、知识面广的指导教师；理论知识不再系统讲授，主要进行个别指导[2]。我院消化内科根据目前国内学生的现状和多年的教学经验，认为取消常规理论授课不利于学生对基础知识和基础理论的系统学习，现阶段还是应该采用课堂讲授法或病例讨论式教学法与PBL教学法相结合的模式，因此我们既保留了课堂讲授理论知识的方式，又在实习课中采用了PBL教学，把整个学习过程分为提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结5个阶段组织实施。

如课堂讲解时，有步骤地向学生提出问题，问题通常在课前、课中和课后提出，由学生回答。课前提问主要是针对本次课程内容概括提问，以达到集中学生注意力、增强学生的学习热情和兴趣、激发学生学习潜能的目的；课中提问主要是对该章节中所涉及的理论知识中某些难以理解或容易混淆而又较重要、需要学生掌握的概念和知识进行提问并加以讨论，目的是引起学生重视、加深印象和记忆、活跃思维、增强学生分析问题和解决问题的能力；课后提问是讲授完本节课时，对本次课主要内容进行概括、归纳和总结，以利于学生对所讲授内容进行消化、吸收，从而转化为自己的知识。实践表明，PBL教学法作为临床实习的补充，主要侧重训练创造性思维，有助于培养学生继续学习和终身学习的能力[3]。

3 标准化病人在消化内科教学中的应用

标准化病人（Standardized Patients，SP）是由健康人或曾经生过病但已经康复的人依照撰写好的教案剧本（包括病人病史、体征、检验报告、考试对象、考试目标等），并通过SP训练者的训练后扮演临床病人。将这些标准化病人融入临床病例角色之中，可以反复、可靠、真实地运用于临床教学和出科考核活动之中，再通过带教教师的点评，学生可以充分了解自身存在的优缺点，从而不断提高自己的临床技能。

我院为上海市同济大学附属同济医院，消化内科与其他内科一样，承担着本校本科生、研究生、博士生及毕业后住院医师规范化培训等繁重的教学任务。因此，消化内科存在着教学资源的匮乏与日益繁重的教学任务之间的矛盾。通过数年的临床教学实践我们发现，首先，应用SP不但可以有效缓解这一矛盾，而且可以提高学生与病人的沟通能力，使学生树立“以人为本”的理念；其次，可以提高学生的自信心，使学生在治疗真正的病人之前，可以提早发现自己的错误，从而避免造成对病人的严重伤害；再次，有助于提高学生临床操作技能，增强他们的独立工作能力，对避免产生“高分低能”的学生具有重要的实际意义；最后，有利于将“以教师讲授为中心”的传统教学方式转化为“以学生自主学习为中心”的学习方式，使教学活动变得更为生动，进一步增强了学生学习、探索的积极性、主动性，培养了他们的自学能力。

4 在消化内科教学中将理论与实践相结合

基础理论课程与临床医学课程密切相关、不可分割，因此如何有机结合、融会贯通、举一反三、温故知新是临床教师需要掌握的教学方法。基础理论课程与临床医学课程是医学科学中的两大主要组成部分，虽各有侧重，但关系密切。基础理论课程可为学习临床医学课程提供必要的疾病学概念和理论，为临床正确认识疾病奠定理论基础。

由于基础理论课程枯燥，学习时间冗长，多数学生对一些基本概念和基础知识学习后会很快遗忘，因此不能准确理解疾病的来龙去脉，存在死记硬背的现象，影响教学质量。针对这种情况，我们采取集中备课的方式，将教学中的重点基础课程和基本概念整理出来，课前向学生提出要求，让他们在下一次上课前先自行预习，然后教师在课堂上重点讲解，将临床课程与基础课程有机结合，帮助学生牢固掌握临床课程的内容。如在教学过程中，我们不但收集了消化内科常见的以呕血及黑便为线索确诊的消化性溃疡、肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血等典型案例，而且收集了以腹痛、腹泻、黏液脓血便为典型症状的溃疡性结肠炎以及以腹胀、腹痛、腹水、低热、盗汗为主要线索的结核性腹膜炎等典型案例，让学生仔细阅读典型案例资料，自主查阅文献，准备讨论。在临床实习讨论中，由带教教师提出问题，初步引导学生发言，然后带教教师针对疾病的病因、病理和临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗进行系统分析归纳，重点指出学生的不足之处，使学生弥补不足。

5 在消化内科的临床实习中注重医德医风及职业道德教育

在临床实践活动中，我们始终狠抓医德医风，反复向学生强调德在先、技在后。由于消化内科工作繁忙，病人病情变化快，急、危、重病人多，这就要求医务人员必须医术精湛、责任心强，仔细观察病情变化，及时处理各种并发症，否则会给病人带来严重后果。

高尚的医德要求医生对病人和社会具有高度负责的精神，尽力解除病人的痛苦。带教教师要为人师表，用自己的行为和语言去影响和感化学生，让学生在临床医疗活动中、在对病人的服务中“以人为本”，要细心体会病人的感受、重视病人的痛苦。如对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人行三腔二囊管压迫止血术时，病人极其痛苦，这时就要求带教教师和学生安慰病人、鼓励病人。带教教师还要善于调动学生的积极性、主动性和创造性，提高学生的文化素质，增强自己的人格魅力，塑造良好的医生形象。

综上所述，我们要明确教学目的、掌握教学方法、注重教学技巧、培养临床思维、树立良好医德，最终达到教学目的、增强临床教学效果。

[1]Valaitis R K，Sword W A，Jones B，et al.Problem-based learning online:perceptions of health science students[J].Advance Health Science E－ducation Theory Practice，2005，10（3）：231-252.

[2]何庆南.对以问题为基础学习（PBL）的认识与体会[J].医学教育探索，2006，5（8）：706-708.

[3]张彩凤，夏永华，刘冬，等.PBL教学法在消化内科学教学中的实践[J].河南职工医学院学报，2012，24（1）：100-101.

G424.4

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1671-1246（2015）16-0083-02