新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征的危险因素分析

崔 玲，任 燕

(1. 新疆托克逊县人民医院，新疆 托克逊 838100；2. 新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征的危险因素分析

崔 玲1，任 燕2

(1. 新疆托克逊县人民医院，新疆 托克逊 838100；2. 新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的 分析新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征(PNAC)的有关危险因素。方法 对采用静脉胃肠外营养(PN)2周以上新生儿的临床资料进行回顾性分析，按是否出现PNAC分作PNAC组与非PNAC组，经病例对照研究分析PNAC出现的危险因素。结果 146例新生儿中15例出现PNAC,发生率为10.27%，禁食时间、感染、PN总计使用时间、脂肪乳总计使用量、氨基酸总计使用量与PNAC的发生有关；氨基端总计使用量为PNAC出现的独立危险性因素。结论 禁食时间、感染、PN总计使用时间、脂肪乳总计使用量、氨基酸总计使用量可能会影响新生儿出现PNAC，其中氨基氨酸总计使用量可能为PNAC出现的一种独立危险性因素。

新生儿；胃肠外营养；胆汁淤积综合征；危险因素

新生儿重症监护室的一项关键治疗方法即为胃肠外营养(parenteral nutrition,PN),由其引发的相关并发症渐渐得到医学界的关注。胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)为胃肠外营养的一种并发症，长久的胆汁淤积会导致肝脏细胞受到损害、肝脏纤维化，继而引起肝硬化，严重时会造成肝衰竭[1]。所以，分析与了解PNAC的有关危险因素在预防PNAC中有着关键作用。国内外的诸多临床研究与分析显示，感染、胎龄小、体质量低、禁食、长久使用静脉营养等因素与发生PNAC有一定的关系[2-4]，然而尚未取得一致认可。为了深入了解PNAC发生的危险因素，本研究对托克逊县人民医院2008年1月—2012年1月应用静脉营养新生儿的资料进行回顾性分析，探讨其PNAC的发生率及有关危险因素。

1 临床资料

1.1一般资料 选择新疆吐鲁番地区托克逊县人民医院儿科病房于上述时期收治的146例新生儿，纳入标准：①出生后24 h内转至新生儿监护病房；②胎龄不超过37周同时体质量<2 500 g；③采用PN前肝功能检测指标正常；④严格参照肠内肠外营养相关指南[5]中PN的使用方法执行；⑤连续使用PN时间超过2周。排除消化道畸形且接受外科手术者；因胆管梗阻、遗传代谢疾病、感染等其他原因引起的肝功能受损以及胆汁淤积的新生儿；病例资料不完整者。持续使用PN时间≥14 d且主要临床表现为血清直接胆红素(DBil)含量在2 mg/dL(34 μmol/L)以上即视为PNAC。且依据有无出现PNAC分为PNAC组15例与非PNAC组131例。

1.2胆汁淤积的相关病理学检查 采取腹部B超检查排除肝胆系统畸形导致的胆汁淤积综合征，采取乙肝常规检查与TORCH排除因病毒感染导致的胆汁淤积综合征，采取遗传代谢疾病筛查排除遗传代谢因素导致的胆汁淤积综合征。

1.3观察项目 临床情况：孕周、出生体质量、性别、禁食时间、孕期感染状况、其他类并发症(包含新生儿湿肺、贫血、新生儿感染及新生儿肺透明膜病等)、使用抗生素以及机械通气使用状况。营养因素：胃肠内营养(enteral nutrition，EN)开始日龄、PN开始日龄、使用PN总计时间、每天体质量、氨基酸每天最多使用量、氨基酸总计使用量、葡萄糖每天最多使用量、葡萄糖总计使用量、脂肪乳每天最多使用量、脂肪乳总计使用量、使用PN第14天时的热氮比、使用PN第14天时的静脉热量。

2 结 果

2.1临床基本资料 PNAC组与非PNAC组新生儿的胎龄、性别及体质量增加速度等比较差异无统计学意义；2组新生儿的出生体质量差异有统计学意义(P<0.05)。2组在新生儿湿肺、新生儿感染及新生儿肺透明膜病发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)；此外，2组颅内出血、动脉导管未闭、贫血的发生概率差异也无统计学意义(P均>0.05)；PNAC组与非PNAC组使用抗生素以及机械辅助通气的比例无统计学差异。PNAC组新生儿贫血的发生率较非PNAC组明显高(P<0.05)，表明贫血为发生PNAC的一种危险因素；母体孕期感染为新生儿出现感染的高危因素之一，2组母体孕期感染差异无统计学意义(P>0.05)，然而PNAC组出现感染的比例较非PNAC组明显高(P<0.05)，PNAC组禁食时间明显长于非PNAC组(P<0.05)，见表1。

表1 PNAC组与非PNAC组临床情况对比

2.2营养因素比较 PNAC组与非PNAC组在EN开始时间、PN开始时间、使用PN第14天时的热氮比等比较差异无统计学意义。2组PN总计使用时间、脂肪乳总计使用量、脂肪乳每天最多使用量、葡糖糖总计使用量、葡萄糖每天最多使用量、氨基酸总计使用量、氨基酸每天最多使用量、使用PN第14天时的静脉热量比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.3单因素分析 将表1及表2中的全部变量逐一使用Logistic回归模型予以单因素分析。依据α=0.05的显著性水平获得5个具统计学意义的有关因素，分别为禁食时间、感染、PN总计使用时间、脂肪乳总计使用量、氨基酸总计使用量。见表3。

2.4多因素分析 将表1及表2中的全部变量再使用Logistic模型予以回归分析。依据α=0.05的显著性水平，应用前进法筛选每项参数，结果显示氨基酸总计使用量为PNAC出现的独立危险性因素[P=0.003，95%CI(1.002，1.062)，OR=1.028]。

3 讨 论

3.1PNAC的发病率 本组研究中PNAC的发生率为10.27%(15/146)。目前国外资料报道新生儿PNAC的发生率为8.5%～73.4%[6]，但国内的资料报道为15.8%～33.9%，存在较大差异，分析其原因可能为：①对PNAC的诊断标准未取得一致认可。如其中一种诊断标准为PN总计使用时间为1～3周，且胆红素上升为25.7～85.4 μmol/L；有研究提出血清中总胆汁酸的改变能反映出胆汁淤积以及肝功能损害[7]，但现今未被纳入PNAC的诊断标准。②研究病例的基础疾病有区别，引起PNAC的发病率存在差异。如感染或者颅内出血的新生儿，在PNAC组占据比例较非PNAC组大[8]。肠闭锁或者胎粪性肠梗阻等手术后合并短肠综合征的病患，PN总计使用时间越久，PNAC的发病率也相应增加。③控制PNAC的有关因素不同。长时间禁食会引起胃肠激素释放量降低，胆汁流量减少，加大了胆红素的肝肠循环，进而胆汁淤积加重[9]。近些年来尽早开始PN、减少禁食时间得到了关注。本组研究中新生儿PNAC的发生率相对较小，可能与研究病例的胎龄较长、出生体质量较大、禁食时间短等因素有一定的联系。

表2 PNAC组与非PNAC组的营养因素比较

注：1 kcal=4.2 kJ。

表3 胆汁淤积综合征的单因素Logistic回归分析

3.2分析新生儿PNAC产生的相关因素 本组临床情况以及单因素研究结果表明，PNAC出现的相关独立因素有禁食时间、感染、PN总计使用时间、脂肪乳总计使用量、氨基酸总计使用量，与有关报道结果相似[10-12]。长时间未进食时，食物刺激减少会造成肠道功能下降，各类胃肠道激素的释放量降低，胆囊收缩能力减退，胆囊排空受阻，胆汁酸肝肠循环障碍，且胆汁酸的合成、运输、释放也受阻。同时，禁食会引起肠动力下降，PN能明显降低肠黏膜中SIgA的水平，促使小肠细菌易位以及大量增殖，肠内细菌负荷加重导致鹅脱氧胆酸向肝毒性及疏水性大的石胆酸转变，继而引起胆汁淤积。感染为PNAC的独立危险性因素之一，近些年来，革兰阳性菌超过革兰阴性菌逐渐成为感染的主要致病原，内毒素能直接对肝细胞造成损害，胆汁的合成与释放受阻，胆汁淤积程度加剧。Steinbach等[12]研究发现，PN总计使用时间<14 d新生儿未出现胆汁淤积或者程度较轻，然而PN总计使用时间>6周新生儿则会出现胆汁淤积，同时全部发生胆管增生。PN 中适当含量的脂肪乳能减少肝脏吸收三酰甘油，加快氧化脂肪酸，组织中的三酰甘油降解增多，脂肪摄入过量会导致肝脏的脂肪变性，肝功能受损[13-14]。因早产儿机体内与氨基酸代谢的相关酶类活性不强，肾脏排出氮的能力不足，由静脉摄入的一些氨基酸无法于肠道及肝脏中被完全吸收、转变及代谢，过度使用时会导致一些氨基酸于体循环中累积，造成高蛋氨酸血症，同时体循环中的牛磺酸、卡尼丁及胆碱含量减少，最终导致出现PNAC。

总之，PNAC仍为新生儿PN的一种主要并发症，其相关危险性因素较多。为使新生儿更为安全、有效地使用PN，应当关注围生期的健康维护，减小早产率，尽可能早期实行EN、减小PN使用时间，预防感染，改善胃肠外营养组分比例构成，降低氨基酸与脂肪乳的总计使用量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.031

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1008-8849(2015)08-0875-03

2014-06-05