芬太尼次髎穴注射对丙泊酚静脉麻醉无痛人工流产术效果影响研究

任燕梅，张 莉，高 巍，王俐红，魏淑莲，艾雅琴，苏心镜

(河北北方学院附属第二医院，河北 宣化 075100)

芬太尼次髎穴注射对丙泊酚静脉麻醉无痛人工流产术效果影响研究

任燕梅，张 莉，高 巍，王俐红，魏淑莲，艾雅琴，苏心镜

(河北北方学院附属第二医院，河北 宣化 075100)

目的 探讨芬太尼不同给药方法对丙泊酚静脉麻醉无痛人工流产术效果的影响。方法 将拟行无痛人工流产的早孕者150例随机分为3组,每组50例。Ⅰ组采用芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚静脉麻醉，Ⅱ组采用芬太尼皮下注射配合丙泊酚静脉麻醉，Ⅲ组采用芬太尼静脉注射配合丙泊酚静脉麻醉。观察3组术中及术后收缩压(SBP)、心率(HR)、末梢血氧饱和度[Sp(O2)]变化及麻醉效果、麻醉剂用量、麻醉后苏醒时间、术后宫缩痛及不良反应发生情况。结果 Ⅲ组术中SBP下降，HR减慢，与术前及Ⅰ组、Ⅱ组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；Ⅲ组术中Sp(O2)显著低于Ⅰ组和Ⅱ组(P均<0.05)；丙泊酚用量Ⅰ组明显少于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)；术后苏醒时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)；术后宫缩痛Ⅰ组明显轻于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)；麻醉效果Ⅰ级率Ⅰ组明显高于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)；Ⅲ组恶心呼吸抑制及咳嗽反射发生率均高于Ⅰ组、Ⅱ组(P均<0.05)。结论 芬太尼次髎穴注射能显著提高无痛人工流产术的麻醉效果，减少或避免手术后宫缩痛及不良反应的发生，提高了无痛人工流产术的安全性。

芬太尼；穴位注射；无痛人工流产术；丙泊酚；次髎穴

无痛人工流产系指在全身麻醉的情况下实施无痛、无知晓的终止妊娠的人工流产术。丙泊酚具有起效快、苏醒迅速等特点,是国内无痛人工流产术最常采用的药物之一。但该药镇痛效果较差，术中常因肢体躁动而反复给药，这不仅影响了手术的顺利进行，同时也增加了各种并发症和不良反应的发生概率。为提高麻醉效果，手术前常需辅助镇痛药物以减少丙泊酚的用量。笔者观察了小剂量芬太尼次髎穴位注射超前镇痛配合丙泊酚静脉麻醉用于无痛人工流产术的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择拟行无痛人工流产术的早孕者150例,均符合《妇产科学》[1]妊娠诊断标准：停经超过40 d，尿妊娠试验阳性或血人绒毛膜促性腺激素升高，B型超声检查宫内可见孕囊及卵黄囊。患者无手术禁忌，本人要求终止妊娠并同意采用无痛措施，ASAⅠ～Ⅱ级。排除生殖道炎症者，有严重高血压及心脏疾病者，肝肾功能损害者，有支气管哮喘及严重肺部疾病者，穴位注射部位有感染病灶者，既往有精神病史者，拒绝采用穴位注射下施行无痛人工流产术者。以手术时间为序,按随机数字表法随机分为3组：Ⅰ组50例，年龄17～39(29.4±6.7)岁；体质量47～68(58.7±10.7)kg；孕周(7.5±1.8)周；孕次:首次8例,2次32例,3次以上10例；产次:无生产史7例,1次30例,2次以上13例。Ⅱ组50例，年龄19～40(28.8±7.4)岁，体质量45～67(57.6±9.8)kg；孕周(7.6±1.4)周；孕次:首次9例,2次33例,3次以上8例；产次:无生产史10例,1次32例,2次以上8例。Ⅲ组50例，年龄17～38(28.7±7.1)岁，体质量47～67(57.6±9.3)kg；孕周(7.5±1.6)周； 孕次:首次7例,2次34例,3次以上9例；产次:无生产史8例,1次35例,2次以上7例。3组年龄、体质量、孕周、孕次、产次比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 Ⅰ组采用芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚静脉麻醉，Ⅱ组采用芬太尼皮下注射配合丙泊酚静脉麻醉，Ⅲ组采用芬太尼静脉注射配合丙泊酚静脉麻醉。

1.2.1芬太尼次髎穴注射 患者于术前15 min取侧卧位，选取并确定双侧次髎穴(髂后上棘内下方，第2骶骨孔中)位置，碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，用5 mL注射器接5 cm长的5号细穿刺针，抽取枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H42022076)2 mL(0.1 mg)加0.9%氯化钠溶液2 mL，共4 mL。操作者在选定的次髎穴处将穿刺针快速刺入皮下，然后捻转进针，当进入2.0～2.5 cm时，并获得满意针感即可注入稀释后的枸橼酸芬太尼注射液(体质量<50 kg注射1 mL,50～60 kg注射1.2 mL,>60 kg注射1.3 mL)，然后拔出穿刺针，并以苯扎氯铵贴保护穿刺针孔。对侧注射方法及剂量相同。

1.2.2芬太尼皮下注射 患者于术前15 min取侧卧位，抽取枸橼酸芬太尼注射液2 mL(0.1 mg)以同样方法稀释后行臀大肌肌内一次性注射(体质量<50 kg注射2 mL,50～60 kg注射2.4 mL,>60 kg注射2.6 mL)。

1.2.3芬太尼静脉注射 患者于术前5 min抽取枸橼酸芬太尼注射液2 mL(0.1 mg)以同样方法稀释后行静脉一次性注射(体质量<50 kg注射2 mL,50～60 kg注射2.4 mL,>60 kg注射2.6 mL)。

1.2.4静脉麻醉 所有患者术前禁食6 h以上，Ⅰ组和Ⅱ组应用芬太尼后20 min再行静脉麻醉，Ⅲ组应用芬太尼5 min后再行静脉麻醉。3组均取截石位，建立并开放1条上肢静脉补液通道，输入0.9%氯化钠溶液维持液路通畅。常规吸氧2.0 L/min。静脉麻醉药均为丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20010318)，按1.8～2.0 mg/kg给药。注药时及注药后密切观察患者的反应，待患者入睡、睫毛角膜反射消失后即开始手术。每当患者术中出现皱眉、肢动等现象时，即可再次静脉注射丙泊酚3.5～5 mL(35～50 mg)，直至手术结束。

1.3观察项目 ①连续监测术前及术中、术后血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度[Sp(O2)]。②丙泊酚应用次数及剂量。③手术时间及手术后苏醒时间，其中手术时间为放入窥器开始手术至手术结束取出窥器，苏醒时间为手术结束至患者自行睁眼并能准确回答问题。④术后宫缩痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评定，以视觉模拟尺的0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛。手术结束清醒后，患者根据自己的疼痛感觉在尺上标出疼痛程度的相应位置，并由非手术及麻醉人员进行评定后记录。⑤不良反应发生情况。

1.4麻醉效果判断标准[2]Ⅰ级(优)：术中患者安静，无皱眉、体动等现象，宫颈口松弛，能无阻力通过6号扩张棒，未重复追加麻醉剂；Ⅱ级(良)：首次应用麻醉剂后，患者术中出现皱眉、体动等现象，需再次追加麻醉剂完成手术，宫颈口较松弛，能无阻力通过5号扩张棒。Ⅲ级(可)：首次应用麻醉剂及2次追加应用麻醉剂后，患者术中均出现皱眉、体动等现象，需3次追加应用麻醉剂或改用氯胺酮静脉麻醉完成手术，宫颈口紧，需用力才能通过5号或以下扩张棒。

2 结 果

2.13组术前、术中、术后SBP及HR比较 Ⅰ组、Ⅱ组术中及术后SBP、HR与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ组术中SBP下降，HR减慢，与术前及Ⅰ组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.23组术前及术中、术后Sp(O2)比较 Ⅲ组术中Sp(O2)显著低于Ⅰ组与Ⅱ组(P均<0.05)。见表2。

2.33组丙泊酚应用次数及剂量比较 Ⅰ组丙泊酚应用(1.1±0.2)次，用量(113.3±5.1)mg；Ⅱ组丙泊酚应用(2.2±0.7)次，用量(182.2±7.7)mg；Ⅲ组丙泊酚应用(2.1±0.9)次，用量(173.4±8.9)mg。Ⅰ组丙泊酚应用次数及用量均少于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)。

2.43组麻醉效果比较 Ⅰ组麻醉效果明显优于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)。见表3。

2.53组手术时间及手术后苏醒时间比较 Ⅰ组手术时间(6.3±1.4)min,Ⅱ组(7.1±2.0)min, Ⅲ组(6.9±2.2)min,3组手术时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；Ⅰ组术后苏醒时间(4.3±1.1)min,Ⅱ组(6.9±2.9)min,Ⅲ组(7.1±3.1)min,Ⅰ组苏醒时间明显短于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)。

表1 3组术前及术中、术后SBP、HR比较

注：①与同组术前比较，P<0.05；②与Ⅰ组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 3组术前及术中、术后Sp(O2)比较

注：①与Ⅲ组比较，P<0.05。

表3 3组麻醉效果比较 例(%)

注：①与Ⅰ组比较，P<0.05。

2.63组术后宫缩痛情况比较 Ⅰ组VAS评分(1.0±0.2)分，Ⅱ组VAS评分(3.2±0.8)分， Ⅲ组VAS评分(3.3±1.2)分，Ⅰ组VAS评分明显低于Ⅱ组、Ⅲ组(P均<0.05)。

2.73组不良反应发生情况比较 Ⅲ组恶心、呼吸抑制、咳嗽反射发生率明显高于Ⅰ组和Ⅱ组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组不良反应发生情况比较 例(%)

注：①与Ⅲ组比较，P<0.05。

3 讨 论

人工流产术作为避孕失败的补救措施已被广泛接受，但随着人们生活质量的提高及对医疗服务要求的上升，越来越难以接受清醒状态下的手术过程和感受。如何在施术中提高镇痛效果和安全性，减轻患者的痛苦已备受关注。无痛人工流产对于麻醉效果的要求是起效快、恢复快、无蓄积作用、可控性强且无心肺损害等不良反应。丙泊酚具有起效快、苏醒迅速等特点，但镇痛作用弱，术中常因镇痛不全，患者出现皱眉、体动等现象而反复给药，从而延长了术后苏醒时间及增加了术中及术后血压下降、恶心呕吐、呼吸抑制、咳嗽反射等不安全因素[3]。其中呼吸抑制会使通气骤减导致急性缺氧；恶心呕吐会增加误吸的发生概率；咳嗽反射可引起机体内环境瞬间发生剧烈改变，使肺泡内压急剧升高，严重者可能损伤肺泡导致气胸等[4]。

芬太尼是辅助丙泊酚静脉麻醉施行无痛人工流产术的最常采用的镇痛药物。该药是人工合成的阿片受体激动剂，其脂溶性高，镇痛效应强，按同等剂量计算，其效力为吗啡的100～180倍，哌替啶的550～1 000倍，但其不良反应却较吗啡、哌替啶低。芬太尼不抑制心肌收缩力，对循环功能影响轻微，无组胺释放作用，对辅助丙泊酚静脉麻醉下无痛人工流产术具有一定的优势[5]。

穴位注射结合了针刺与药物的双重作用，尤其是手术前穴位注射药物，可通过预先调控生理反应、阻断疼痛信号输入，同时还可刺激中枢产生内啡肽等镇痛物质，激活内源性镇痛系统，因此能显著提高无痛人工流产术的麻醉效果，减少麻醉剂用量，避免或减轻手术后的宫缩痛。中医学认为，针刺镇痛的理论基础是经络学说，针刺相应的穴位或特定部位能激发相应经络的经气，通调相应脏腑的气血而达到镇痛的效果[6]。蔡国民等[7]认为针刺具有良好的双向调整作用，对调节机体内环境、调整交感神经的功能具有一定的效应。王新占等[8]研究证实，针刺可激活皮质、皮质下边缘系统和小脑与疼痛相关脑区，通过平衡与疼痛有关的中枢网络而减轻疼痛。在中枢神经系统内从皮质至延髓存在不同的血压调节调控区，它们互相联系形成一复杂的中枢调控网络，脑内阿片肽及γ氨基丁酸、5-羟色胺等致密分布在调节心血管活动的区域中，针刺或电刺激作用可实现对血压正负效应的调节，降低围手术期的应激反应及人工流产综合征的发生率。

次髎穴乃是足太阳膀胱经穴，足太阳经络属膀胱，夹脊抵于腰，督脉贯脊属肾；中医称子宫为胞宫，冲任督脉皆起于胞宫上行背里而主胞宫；肾与督脉相通，膀胱与肾相表里。次髎穴所在部位的浅层有第1腰神经后支外侧皮支，深层有第1腰神经后支外侧支通过，针刺次髎穴起到行气导滞、运行气血、疏达冲任和通畅胞脉的作用，能不同程度地抑制同节段细纤维传入的伤害感受信号对脊髓背角投射神经元的兴奋作用[9]。研究发现，于穴位注射注射用水后体内β-内啡肽水平由66 pmol/L升至104 pmol/L，注射后2～3 min即达到止痛效果，止痛时间达3 h左右[10]。

本研究结果显示，芬太尼次髎穴注射麻醉效果好，可减少无痛人工流产术中丙泊酚的应用次数及用量，缩短苏醒时间，减少或避免不良反应的发生，由于穴位注射的镇痛时间持久，术后宫缩痛的程度也显著低于芬太尼肌肉与静脉注射。提示芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚静脉麻醉用于无痛人工流产术效果满意，值得推广应用。

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：42-46

[2] 杨泉林，孟朋民，王涛，等. 口服氨酚羟考酮用于人工流产的临床效果观察[J]. 生殖医学杂志，2008,17(4):266-268

[3] 步国华，刘志琴. 瑞芬太尼用于无痛肠镜的麻醉效果和安全性[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27(2):196-197

[4] 艾雅琴，杨泉林，朱红霞，等. 利多卡因预防芬太尼在无痛人流手术时咳嗽反射的临床效果观察[J]. 河北医药，2013，35(18)：2824-2825

[5] 朱红霞，姚远，武永生，等. 小剂量芬氟合剂分时段穴位注射用于分娩镇痛及对产妇应激激素水平的影响[J]. 中国针灸，2013，33(4)：342-346

[6] 谢红. 针刺配合指压穴位麻醉应用于拔牙及止痛32例观察[J]. 河南中医，2011，31(2)：183-184

[7] 蔡国民，杜甫超，赵铎. 电针治疗周围面神经麻痹70例[J]. 河南中医，2011，31(5)：536

[8] 王新占，周铁中. 少腹逐瘀汤加味联合穴位针刺治疗原发性痛经45例[J]. 河南中医，2012，32(7)：917-918

[9] 苏心镜，安建雄. 韩氏穴位神经刺激仪(HANS)用于分娩镇痛临床效应的观察及评价[J]. 中国疼痛医学杂志，2001,7(2):89-93

[10] 黄增平，徐卫华，李晓会. 次髎穴注射分娩镇痛临床研究[J]. 临床医学，2006，26(1)：59-60

Influence of the clinical effect and adverse reaction of painless induced abortion with Fentanyl Ciliao point injection

REN Yanmei, ZHANG Li, GAO Wei, WANG Lihong, WEI Shulian, AI Yaqin, SU Xinjing

(The Second Affiliated Hospital of HeBei North Medical College, Xuanhua 075100, Hebei, China)

Objective It is to explore the influences of Fentanyl by different administration methods on the effect of painless induced abortion. Methods 150 early pregnancy patients scheduled for painless artificial abortion were randomly divided into 3 groups with 50 cases in each group: Fentanyl Ciliao point injection combined with propofol venous anesthesia group (groupⅠ), Fentanyl subcutaneous injection combined with propofol venous anesthesia group(groupⅡ),and Fentanyl intravenous infusion combined with propofol venous anesthesia group (group Ⅲ). The changes of BP, HR,Sp(O2) were observed in the three group during and after operation, at the same time the effect of anesthesia was evaluated, postoperative uterine contraction pain and adverse reactions, the time of waking up after anesthesia and anesthetic dosage were recorded. Results Intraoperative BP decreased, HR slowed in group Ⅲ, compared with the preoperative in the same group, and in group Ⅰ, the differences were statistically significant (P<0.05). IntraoperativeSp(O2) in group Ⅲ was significantly lower than that in group Ⅰ and group Ⅱ(P<0.05). The dosage of propofol in group Ⅰ was significantly less than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). The recovery time after operation in group Ⅰ was significantly shorter than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). VAS scores of postoperative uterine contraction pain in group Ⅰ were less than that in group group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). The rate of anaesthesia effectⅠlevel in group Ⅰ was higher than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). Inhibition of respiration and cough reflex occurrence in Group Ⅲ were higher than that of group Ⅰ, group Ⅱ, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Fentanyl Ciliao point injection can significantly improve the effect of anesthesia in painless artificial abortion, reduce or avoid operation uterine contraction pain and the incidence rate of adverse reactions, improve the safety of painless induced abortion.

Fentanyl; point injection; painless artificial abortion; propofol; Ciliao point

任燕梅，女，副主任医师，研究方向为临床妇产科与计划生育。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.004

R246.2

A

1008-8849(2015)08-0808-04

2014-05-10