阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎最佳时机探讨

艾田妹

(河北省衡水市第二人民医院，河北 衡水 053000)

阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎最佳时机探讨

艾田妹

(河北省衡水市第二人民医院，河北 衡水 053000)

目的 探讨阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎患者的最佳时机。方法 将120例病毒性脑炎患儿随机分为对照组和观察组，每组各60例。对照组给予常规治疗及抗病毒药物应用；观察组60例再根据接受高压氧治疗距发病时间随机分为3个亚组(D1组≤3 d，D2组4～8 d，D3组>8 d)，每组20例，分别在对照组治疗基础上给予高压氧治疗4个疗程。记录2组临床症状消失时间及临床效果。结果 观察组退热时间、头痛持续时间、呕吐持续时间、神经反射恢复时间(3.5±1.2)d、(3.3±1.4)d、(2.7±1.3)d、(6.5±2.2)d；对照组分别为(5.4±1.6)d、(6.5±1.8)d、(4.6±1.6)d、(9.3±3.4)d，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。观察组总有效率为90%，对照组为77%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；其中D1组总有效率为100%，D2组为90%，D3组为80%，3组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎患者效果优于单用阿昔洛韦，且在发病早期使用高压氧治疗效果较好。

阿昔洛韦；高压氧；病毒性脑炎

病毒性脑炎是由多种噬神经性病毒感染引起的脑实质症候群或炎症，常见病毒有单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、乙脑病毒、腺病毒等[1]。病毒性脑炎好发于儿童及免疫力低下的成人，致残率及病死率极高。全球病毒性脑炎的发病率为(3.5～7.4)/10万，每年新增15万～30万患者[2]。本病主要病变是脑组织充血、水肿及坏死，导致脑实质缺氧、水肿、颅内压升高，引起发热、恶心、呕吐、意识障碍等临床症状[3]。病毒性脑炎是小儿常见的神经系统疾病，大多预后良好，也有部分病情较重的患儿预后不佳，甚至死亡。临床上治疗病毒性脑炎主要采取综合性治疗，包括抗病毒、营养神经、改善免疫力等对症支持治疗。阿昔洛韦和高压氧是治疗病毒性脑炎常用的手段，本研究旨在探讨阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎患者的最佳时机。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2008年1月—2013年1月收治的120例病毒性脑炎患儿。患者均有不同程度的头痛、发热、肌力异常、意识障碍或癫痫等症状，经病史、临床表现、体征、脑电图、脑MRI或CT、脑脊液及其他生化检查确诊为病毒性脑炎。其中男64例，女56例；年龄(5.6±4.8)岁(5个月～13岁)；病程1～10(4.3±2.9)d。脑脊液异常96例，脑电图异常85例，脑MRI或CT异常46例，外周血白细胞升高58例。将患儿按随机数字表法分为2组：对照组60例，男33例，女27例；年龄(5.2±5.4)岁(5个月～13岁)；病程1～9.5(4.2±2.8)d；其中脑脊液异常50例，脑电图异常43例，脑MRI或CT异常22例，外周血白细胞升高30例。观察组60例，男31例，女29例；年龄(5.3±6.2)岁(5个月～13岁)；病程1～10(4.6±2.5)d；其中脑脊液异常46例，脑电图异常42例，脑MRI或CT异常24例，外周血白细胞升高28例。2组间性别、年龄、病程及病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿均由其法定监护人签订知情同意书。

1.2治疗方法 对照组给予常规治疗(如保持气道通畅、镇静、降温、补液、脑保护等)及阿昔洛韦抗病毒治疗(阿昔洛韦10 mg/kg加入生理盐水或葡萄糖注射液中缓慢静滴，8 h/次，连续使用2～3周)。观察组在对照组治疗基础上联合应用高压氧治疗，根据接受高压氧治疗治疗距发病时间随机分为3个亚组(D1组≤3 d，D2组4～8 d，D3组>8 d)，每组20例。采用中国船舶工业总公司701研究所研制的YLCO.5-1型婴儿高压氧舱，压力根据患者年龄、体质量调整，范围0.18～0.20 MPa。升降压各15 min。匀速缓慢进行，压力稳定后维持舱内氧浓度72%～76%。患儿戴活瓣式或开放式面罩吸氧30 min，间隔10 min后再吸30 min，每天1次，10次为1个疗程，2个疗程之间间隔5 d，共4个疗程。记录2组临床症状消失时间及临床效果。

1.3临床效果评价 痊愈：患儿意识清楚、体温正常、临床症状消失、脑电图正常，无明显并发症；显效：意识清楚、体温正常、临床症状基本消失或主要症状减轻、脑电图正常，有轻度并发症；好转：体温正常、神经系统症状减轻，其他症状明显减轻，脑电图较前好转，有明显并发症；无效：临床症状无好转甚至加重。总有效率=痊愈+显效+好转。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。均数比较进行方差齐性检验，若方差齐采用t检验，方差不齐则采用U检验；计数资料采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组临床症状变化比较 观察组退热时间、头痛持续时间、呕吐持续时间、神经反射恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表2 2组临床症状变化比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3观察组不同亚组间治疗效果比较 D1组总有效率明显高于D2和D3组(P均<0.05)，D2组明显高于D3组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同亚组间治疗效果比较 例(%)

注：①与D1组比较，P<0.05；②与D2组相比，P<0.05。

3 讨 论

病毒性脑炎是小儿常见常见的神经系统感染性疾病，主要侵犯双侧大脑半球，引起脑实质充血、水肿，继之出现神经细胞的变性、坏死、胶质细胞增生、炎性细胞浸润等改变[4]。病毒性脑炎是一种与机体免疫功能改变有关的中枢神经系统疾病，小儿由于自身免疫系统发育未完善容易遭到病毒的侵袭。研究显示目前造成病毒性脑炎主要的四种病毒分别是乙脑病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒和单纯疱疹病毒[1]。病毒入侵神经系统后大肆繁殖破坏神经元，导致神经细胞发生水肿、变性甚至坏死，形成局部软化灶；此外还会引起宿主体内的变态反应损伤神经系统实质的血管内皮细胞，引起脑血管周围炎和血栓形成，严重时还会引起出血导致脑疝等危及生命的情况。病毒性脑炎的临床表现主要有发热、头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，治疗措施主要有对症治疗、抗病毒治疗等，目的在于改善脑组织缺氧状态，消除脑水肿，促进神经细胞功能恢复。对于病毒性脑炎的诊断，除了患者的临床症状外主要依靠的手段有脑电图、脑脊液常规检查和脑部的影像学检查(如脑CT和MRI)。王靖东等[5]研究显示脑电图较脑MRI或脑脊液常规检查更为敏感的反应脑组织的损伤，而且能够反应病情的动态变化，尤其适用于早期的诊断；此外脑电图检查还具有无创和经济的优点，在基层医院即可实现。

抗病毒治疗是治疗病毒性脑炎的常规治疗措施，临床上常用药物有阿昔洛韦、更昔洛韦等。阿昔洛韦分子量小，吸收入血后转化为三磷酸化合物，可通过血脑屏障干扰病毒DNA的复制，尤其是对单纯疱疹病毒引起的脑炎效果最好，且对骨髓抑制和机体毒性较低[6]。陈兆红等[7]的研究发现病毒感染后脑组织IL-10含量明显增加，给予阿昔洛韦或地塞米松治疗后IL-10含量明显降低，推测IL-10可能通过抑制小胶质细胞因子的产生发挥免疫调节作用。本研究中对照组在常规治疗基础上加用阿昔洛韦治疗4周后总有效率达到了77%。再次证实了阿昔洛韦作为治疗病毒性脑炎一线用药的优势所在。

高压氧是一种无创治疗手段，已经广泛应用于临床治疗，其主要机制是提高动脉血氧分压，增加血样含量，促进氧弥散，迅速改善脑组织的缺氧状态；高压氧可以降低血液黏稠度，减轻炎性因子对脑细胞的损害，促进神经元功能的恢复；还可以通过恢复钠离子通道的功能来防止能量的衰竭，降低血脑屏障的通透性和组织水肿；通过收缩颈内血管并增加椎-基底动脉的血流量来保证网状系统和脑干组织的血流量，有助于改善大脑皮质的觉醒状态和生命机能活动从而促进昏迷患者及早苏醒；能够增加抗氧化物质如还原型谷胱甘肽和超氧化物歧化酶等物质含量来增强清除自由基的能力；此外高压氧还可以通过提高体内免疫细胞的吞噬能力来恢复机体的免疫功能，从而抵抗病毒的侵犯[7]。安涛等[8]研究发现病毒性脑炎发生时患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量明显升高，而给予高压氧治疗后NSE含量较治疗前明显下降，促进了脑细胞功能的恢复。高压氧用于治疗病毒性脑炎已有大量文献报道，但是对于高压氧应用的时机并无太多的研究。本研究中观察组在抗病毒治疗基础上联合应用高压氧治疗4周后退热时间、头痛持续时间、呕吐持续时间、神经反射恢复时间均明显短于对照组，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，证明了高压氧治疗的确切疗效。笔者还根据接受高压氧治疗治疗距发病时间随机分为3个亚组来进行观察，结果发现D1(d≤3 d)组总有效率明显高于D2(4～8 d)和D3(d>8 d)组，D2组总有效率明显高于D3组。说明高压氧治疗应在发病早期就开始使用临床效果更佳，但是要把握好压力设置，遵守操作规程，注意使用安全。笔者推测在发病早期即开始应用高压氧治疗可以尽可能地增加缺血半暗带的血供，阻断脑组织缺氧-水肿-颅内高压的恶性循环，改善脑组织代谢，减轻氧自由基的损伤，为之后的抗病毒治疗争取宝贵的时间，有利于提高治疗效果。尤其要注意的是高压氧治疗时颅内压会降低，但容易出现反跳，因此应该同时使用脱水降颅压的药物，而且停用脱水药物时要缓慢进行，不可操之过急。在治疗过程中监测血清NSE水平有助于判断治疗效果和预后结局。有报道对病毒性脑炎患儿使用高压氧治疗可以有效缩短患儿的病程，减少后遗症状，但是会影响患儿的免疫功能，尤其是会降低血清CD4+、CD4+、IgG和IgM的水平，推测其可能与高压氧所致的氧自由基及其清除系统功能失衡从而引起胸腺、脾脏和外周淋巴组织的过氧化能力增强和降低T淋巴细胞的数量有关；此外，还与高压氧对机体的神经-内分泌-调节网络的影响有关。笔者建议在使用高压氧治疗病毒性患儿期间加用增强免疫功能的药物可以有效提高治疗效果，改善预后[9]。

综上所述，阿昔洛韦联合高压氧治疗病毒性脑炎临床效果确切，应在发病初期(3 d以内)即使用高压氧治疗，使用期间要配合使用脱水药物保证降低颅内压的效果。

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2014-06-05