新生儿产超广谱β-内酰胺酶菌感染临床及耐药性分析

吉史平

(海南省东方市人民医院，海南 东方 572000)

新生儿产超广谱β-内酰胺酶菌感染临床及耐药性分析

吉史平

(海南省东方市人民医院，海南 东方 572000)

目的 探讨新生儿产超广谱β-内酰胺酶菌感染情况及耐药性，为临床用药提供可靠指导。方法 选取疑细菌感染新生儿180例，取患儿分泌物、痰液、血液、脐部分泌物、尿液及大便，并及时送检。对标本进行分离培养，并使用纸片扩散法对其进行筛选试验和确认试验。结果ESBLs阳性对头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星的耐药率高，对亚胺培南的敏感性高；ESBLs阴性对亚胺培南、呋喃妥因、环丙沙星和氧氟沙星较为敏感。ESBLs阳性菌和ESBLs阴性菌对亚胺培南、妥布霉素的耐药率均较低，差异无统计学意义(P均>0.05)；而ESBLs阳性对其他药物的耐药率高于ESBLs阴性菌，差异有统计学意义(P<0.05)。ESBLs阳性肺炎克雷伯菌和ESBLs阳性大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林耐药率高，对亚胺培南较为敏感。肺炎克雷伯ESBLs阳性菌和大肠埃希ESBLs阳性菌对常用抗生素的耐药性比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 临床应重视对产ESBLs细菌感染的监测，新生儿ESBLs菌感染目前可选用碳青霉烯类治疗。

新生儿；产超广谱β-内酰胺酶菌；耐药性

新生儿是医院中的特殊群体，由于其免疫系统尚未建立，皮肤黏膜屏障功能较差等原因，感染的发生率较高。近年来，随着广谱抗生素的过度应用，尤其第三代头孢菌素在临床上的应用越来越多以及大量侵入性医疗技术在新生儿中的广泛使用，细菌耐药情况日益严重，尤其是产超广谱β-内酰胺酶菌(ESBLs)的出现，使抗感染治疗愈发困难[1-2]。为了指导临床合理用药，我院对ESBLs阳性菌的临床特性和耐药性进行了分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院产科普通病房及新生儿重症监护室(NICU)2012年7月—2013年7月收治的新生儿180例作为研究对象。其中早产儿65例，足月儿115例。新生儿日龄0.5～28(20.0±2.5)d。所有新生儿中在家分娩15例，其余均在我院分娩；54例在分娩前孕妇有胎膜早破、发热等。新生儿原发疾病累及呼吸系统、神经系统、消化系统、心血管系统，其中有12例出现败血症。本研究方案报于医院备案，并经相关部门批准。

1.2纳入标准 新生儿均符合以下条件：①新生儿日龄≤28d；②临床诊断早产儿、新生儿黄疸、肺炎等疾病，考虑为细菌感染引起；③经检查患儿未合并巨细胞病毒、衣原体等非细菌感染；④患儿在入院前未使用抗生素治疗，且住院时间超过3d。

1.3研究方法 在患儿使用抗生素治疗之前且体温在38 ℃时采集呼吸道分泌物、痰液、血液、脐部分泌物、尿液及大便，并及时送检。采用手工方法对标本进行培养，用标准划线法将标本分别接种于相应的培养基平板上，37 ℃培养24～48h，选择纯培养或优势生长株进行分离。在生物安全柜进行操作，用标准划线法将标本分别接种于相应的培养基平板上进行细菌培养，37 ℃培养24～48h，选择纯培养或优势生长株进

结合杂志,2014,24(8):80-82

[4]PatelRR,PetersTJ,MurphyDJ,etal.Prenatalriskfactorsforcaesareansection.AnalysesoftheALSPACcohortof12, 944womeninEngland[J].IntJEpidemiol,2005,34(2):353-367

[5]EriksenLM,NohrEA,KjaergaardH.Modeofdeliveryafterepid-uralanalgesiainacohortoflow-risknulliparas[J].Birth, 2011,38(4):317-326

[6] 刘宏健,王吉云,姚晓玲,等. 导乐仪镇痛结合全程责任制陪伴对分娩质量的影响[J]. 现代医院,2012,12(9):58-60

[7] 马小平,刘惠林,朱利,等. “GT-4A分娩镇痛工作站”镇痛在导乐分娩中的应用体会[J]. 江苏医药,2013,39(4):485-486

[8] 乐江华,劳一平,莫训群. 导乐分娩镇痛工作站对分娩的效果观察[J]. 广西医学,2014,36(9):1295-1296

[9] 叶雪花,金筱筱. 硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的临床应用[J]. 现代中西医结合杂志,2008,16(34):5132-5132

[10] 曹泽毅. 中华妇产科学(临床版)[M]. 北京：人民卫生出版社，2010:85

[11] 董艳梅, 陈秀芸. 导乐陪伴分娩护理模式对分娩影响的探讨[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(11):1406-1407

[12] 黄玲，周秀荣. 自由体位配合分娩球在第一产程的应用研究[J]. 吉林医学，2012，33(29)：6298-6299

[13] 孔笑楠,刘永莉. 导乐陪伴联合导乐仪GT-4A分娩镇痛的临床研究[J]. 临床医学,2014(5):80-82

[14] 杨锦清,杜佩珊.GT-4A导乐分娩镇痛仪在阴道分娩中的应用效果观察[J]. 中国当代医药,2014,21(19):173-175

行分离。采用纸片扩散法(K-B)对G-杆菌进行筛选试验，药物选择符合美国临床实验室标准化研究所有关药敏试验的要求，选择头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林、亚胺培南、呋喃妥因、妥布霉素、环丙沙星及氧氟沙星。使用头孢他啶和头孢他啶+克拉维酸，或头孢噻肟和头孢噻肟+克拉维酸对菌株进行确认。质控菌选择大肠埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC70063)。

1.4ESBLs确定标准 在纸片法药敏试验中按CLSI初筛标准，只要符合下列任何指标即为产ESBLs可疑菌株：头孢他啶≤22mm、头孢曲松≤25mm、头孢噻肟≤27mm。采用双纸片筛选试验，按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)确证试验，采用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸检测，对2组中任何一个药物加克拉维酸的抑菌圈直径比不加克拉维酸的抑菌圈直径>5mm时确证该菌株产ESBLs。

1.5统计学方法 所有数据采用SPSS17.0统计学软件处理，计数资料以百分比或率表示，采用2检验；计量资料均以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1细菌分离培养结果 在180例患儿的377份标本中分离培养出阳性菌株58例，其中G+菌株6例，G-菌株52例。52例G-菌株中有肺炎克雷伯菌株25例，大肠埃希菌20例，其余菌株7例。52例G-菌株中ESBLs阳性菌株7例，其中肺炎克雷伯菌4例，大肠埃希菌3例。4例ESBLs阳性肺炎克雷伯菌种有2例来自NICU，2例来自产科病房； 2例ESBLs阳性大肠埃希菌株1例来自NICU，1例来自产科病房。NICU的ESBLs阳性查出率略高于产科病房，但差异无统计学意义，这可能与样本量小有关。

2.2ESBLs阳性组和ESBLs阴性组G-菌株耐药性分析ESBLs阳性对头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星的耐药率高，对亚胺培南的敏感性高；ESBLs阴性对亚胺培南、呋喃妥因、环丙沙星和氧氟沙星较为敏感。ESBLs阳性菌和ESBLs阴性菌对亚胺培南、妥布霉素的耐药率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)；而ESBLs阳性对其他药物的耐药率高于ESBLs阴性菌，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3肺炎克雷伯ESBLs阳性菌和大肠埃希ESBLs阳性菌耐药性比较 肺炎克雷伯ESBLs阳性菌和大肠埃希ESBLs阳性菌对头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林耐药率高，对亚胺培南较为敏感。肺炎克雷伯ESBLs阳性菌和大肠埃希ESBLs阳性菌对常用抗生素的耐药性差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

ESBL是以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗格兰阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的β-内酰胺酶，是产ESBLs菌耐药的关键因素[3]。目前，ESBLs的耐药机制尚不完全明朗，可能和以下因素有关：①灭活酶，主要为β-内酰胺酶，使抗生素失效；②靶位改变，与抗生素结合靶位的改变，使抗生素作用下降；③细菌膜通透性的改变,使抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位[4-5]。此外ESBLs还可以通过接合、转化和转导等形式进行耐药性扩散，使敏感株变成耐药株，从而导致严重的院内交叉耐药株扩散[6]；产ESBLs菌株往往还伴有氨基糖苷类和喹诺酮类多重耐药基因形成多重耐药菌[7]。这些因素的综合作用，导致ESBLs对多种常用抗生素耐药。

表1 ESBLs阳性组和ESBLs阴性组G-菌株耐药性分析 例(%)

表2 肺炎克雷伯ESBLs阳性菌和大肠埃希ESBLs阳性菌耐药性比较 例(%)

本研究结果显示，ESBLs阳性对头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林、氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星的耐药率高，对亚胺培南的敏感性高；且ESBLs阳性菌和ESBLs阴性菌对亚胺培南、妥布霉素的耐药率均较低，差异无统计学意义；而ESBLs阳性对其他药物的耐药率高于ESBLs阴性菌，差异有统计学意义。这提示在使用抗生素对抗ESBLs感染时要避免耐药性高的药物，多选择敏感性较好的碳青霉烯类抗生素治疗。美国CLSI在各版标准中指出，产ESBLs细菌即使体外表现对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药[8]，这与本研究的结果相同。Paterson等[9]的一项国际研究发现，产ESBLs肺炎克雷伯菌感染者中，感染后连续5d使用亚胺培南治疗组患者的14d病死率为4.8%(2/42)，而用其他体外药敏试验敏感的抗生素治疗组病死率达到27.6%(8/29)。国内一项研究发现，用碳青霉烯类抗生素治疗产ESBLs细菌肺炎,临床有效率达到93.6%[10]。

以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素耐药性低是因为：①亚胺培南具有对β-内酰胺酶非常稳定且毒性低，青霉素结合蛋白结合力下降，主要见于耐甲氧西林葡萄球菌及某些肠球菌；②Ⅰ型β-内酰胺酶水解碳青霉烯类的微弱活性加上细菌对碳青霉烯类通透性下降致耐药性产生，主要见于一些肠杆菌及绿脓杆菌；③菌株产生含锌β-内酰胺酶水解碳青霉烯类，这些菌株大多为临床常见的病原菌。

综上所述，产ESBLs菌株高分离率、高耐药率是临床治疗的一大难题。本研究结果显示，在临床应重视对产ESBLs细菌感染的监测，要合理应用和严格控制第3代头孢菌素和其他广谱β-内酰胺类抗菌药物的使用，要根据药敏结果选用抗菌药物，新生儿ESBLs菌感染目前可选用碳青霉烯类治疗。

[1] 俞生林,汪健,肖志辉,等.NICU内早产儿院内感染病原菌监测及耐药性分析[J]. 临床儿科杂志,2010,28(6):527-530

[2] 孙利伟,杜克凝,田玉玲,等. 新生儿产超广谱β-内酰胺酶菌感染临床及耐药性分析[J]. 临床儿科杂志,2013，31(3):209-212

[3] 裴迎华,张杰,马越,等.β-内酰胺类抗生素对产ESBL肺炎克雷伯菌小鼠肺炎疗效研究[J]. 中国抗生素杂志,2008,33(1):30-33

[4]SpellbergB,GuidosR,GildertD,etal.Theepidemicofantibiotic-resistantinfections:acalltoactionforthemedicalcommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2008,46(2):155-164

[5] 蒋冬香,陈刚,王玉春,等. 产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性[J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(2):371-373

[6] 杨月琳,黄家芳. 临床产超广谱β-内酰胺酶菌的分离情况及耐药性分析[J]. 临床合理用药,2011,4(6c):53-54

[7] 裴碧娜. 产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌的检测和耐药性分析[J]. 中国医师进修杂志,2013,36(6):43-44

[8]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting[S].Nine-teenthinformationalsupplement(M10O-S19)Wayne:CLSI,2009

[9]PatersonDL,KoWC,VonGottbergA,etal.AntibiotictherapyforKlebsiellapneumoniaebacteremia:implicationsofproductionofextended-spectrumbeta-lactamases[J].ClinInfectDis,2004,39(1):31-37

[10] 刘洋,刘晓民. 美罗培南治疗产超广谱B-内酰胺酶菌所致重症肺炎的临床疗效与安全性比较[J]. 中国急救医学,2004,24(4):302

[收稿日期] 2014-03-20

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.013

R722.1

B

1008-8849(2015)08-0833-03

2014-09-19