彩色多普勒超声在产前诊断血管前置中的应用

张 玮

（广东省东莞市人民医院超声科，广东 东莞 523018）

血管前置指脐血管走行于胎膜间，位于胎儿先露部前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，是绒毛的异常发育所致。血管前置较为罕见，发病率仅0.01%～0.08%［1-2］，但危险性极高。因此，在产前正确诊断血管前置，具有重要的临床价值。在实际工作中，由于对血管前置的认识不足，产前超声诊断血管前置的敏感性普遍较低。现收集2013年1月至2014年6月我院超声产前诊断血管前置孕妇4例，分析其临床及影像资料，探讨产前超声诊断血管前置的应用价值和技巧方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例，年龄26～37岁；产前超声检查时孕周为31+～36+周。1例为初产妇（孕1产0），其余3例分别为孕4产1、孕4产2、孕6产 2。

1.2 仪器与方法 采用Logic S7 Expert或GE Voluson 730 Expert彩色多普勒超声诊断仪，经腹部超声探头频率3.5～5.0 MHz，经阴道超声探头频率6～12 MHz。常规经腹部探查宫颈内口切面，观察有无异常管状结构，并采用CDFI判断其血流性质。如腹部超声不能明确诊断，则改用经阴道超声观察宫颈内口切面。

2 结果

4例孕妇中，常规经腹部超声诊断血管前置3例，经阴道超声诊断1例。彩色多普勒超声初次诊断血管前置的时间分别为 31+周、34+周、35+周、36+周，均为单胎，4例胎儿无明显结构畸形。2例合并副胎盘（图1），其中产前漏诊1例。4例产前超声均提示帆状胎盘，3例经术后病理证实，1例术后诊断为球拍状胎盘。3例合并前置胎盘（边缘性、部分性、完全性各1例）（图2），1例低置胎盘，产前超声未提示；其中1例中孕期于我院行胎儿畸形筛查时仅提示胎盘低置状态，未发现脐带帆状入口及血管前置，后因32+周常规彩超提示边缘性前置胎盘，在重点观察胎盘的情况下才得以诊断。1例为孕36+周，外院超声提示帆状胎盘入院待产，为明确有无合并血管前置而行经阴道超声检查，从而明确诊断血管前置（图3）。4例确诊后均以选择性剖宫产结束妊娠，新生儿及产妇一般情况良好。

3 讨论

3.1 病因 血管前置的确切病因目前尚不清楚，推测与绒毛发育异常有关。血管前置一般都伴随有脐带帆状入口（帆状胎盘）、副胎盘或双叶状胎盘等可能使绒毛异常发育的情况。有学说［3］认为，血供最丰富的蜕膜为包蜕膜，体蒂起源于此，随着妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜（即未来形成胎盘部位），而体蒂留在原位，且该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果形成脐带帆状附着或边缘性脐带入口。另一种学说［4］认为，胚胎着床方向发生偏斜导致脐带插入异常，胚胎不是正对着着床部位，但脐血管必须延伸以连接体蒂与胎盘而引起边缘性脐带入口或帆状脐带入口。

3.2 前置血管的危害性及产前超声诊断的临床意义前置胎膜血管无Wharton胶及胎盘的保护，对创伤极为敏感。在胎膜破裂时其内部的血管亦发生破裂，导致严重的胎儿失血，胎儿死亡率高达75%，即使不破裂，前置血管也可能在分娩过程中被胎先露压迫，导致血液循环受阻而出现胎儿窘迫甚至死亡［5］。血管前置较罕见，其产前可无特殊临床表现或表现为临产后无痛性阴道出血。在彩色多普勒超声没有普及之前，产前诊断血管前置十分困难，产科医师常考虑为胎盘前置或胎盘早剥，一般要等到产后胎盘娩出才能正确诊断，而此时可能胎儿已经死亡。如果能在产前提早诊断，可提前住院并择期行剖宫产，能有效降低血管前置导致的围生儿死亡率，有报道［6］称产前得以诊断的胎儿存活率达97%。本组4例均在产前得到诊断，临床选取了择期剖宫产，分娩孕周为32+～37+周，无一例发生围生期死亡。

图1 32岁，孕31+周，前壁胎盘与后壁副胎盘之间见粗大血管结构相连 图2 37岁，孕34+周，前置胎盘宫颈内口区域见条状血管走行于胎膜内 图3a，3b 同一孕妇，27岁，孕36+周，经阴道彩超示宫颈内口上方管状血流信号（其左侧强回声环为胎头）；血流信号处脉冲多普勒测及胎儿脐动脉样频谱

3.3 血管前置的产前超声检查方法 常规经腹超声于宫颈矢状切面观察宫颈及宫颈内口并叠加CDFI，如显示不满意或发现异常时，可加用经会阴超声检查，仍无法确定诊断的，可酌情采用经阴道超声检查。其中，经腹部超声为最常规简便的，但对于孕周过大、胎头遮挡宫颈内口或后壁胎盘时，往往探查不清。经阴道超声检查是3种方法中最可靠的，但不适宜于有阴道出血或宫颈功能不全的孕妇。经会阴超声检查可作为不能行阴道超声检查但腹部超声图像又不理想时的折中方法。

陈秀兰等［7］研究发现，中孕期是超声诊断血管前置的较好时机，此时应至少对每位孕妇详细检查一次胎盘脐带入口及宫颈内口，常规显示胎盘脐带入口切面及宫颈矢状切面。但由于种种原因，患者往往错过了中孕期的最佳检查时机，本组4例中，我院最早诊断血管前置的时间为31+周，最迟诊断的为36+周，均属于晚孕期。回顾分析上述4例超声检查发现，仅1例在中孕期24+周时，外院考虑了血管前置的可能，孕36+周来我院待产，腹部超声提示帆状胎盘，但由于孕周过大、胎头遮挡等因素影响，未提示血管前置，为进一步排除血管前置，在孕妇无明显腹痛及阴道出血的情况下行经阴道彩超检查。阴道彩超清楚显示了宫颈及宫颈内口，轻推胎头于胎头左侧宫颈内口上方约10 mm处见一走行平直、缺乏螺旋样的管状结构，位置固定，CDFI见其内血流充盈，脉冲多普勒测及一脐动脉样频谱，从而明确诊断为血管前置。其余3例在中孕期超声均未提示血管前置的诊断，之所以在产前未漏诊，主要原因在于这3例都同时伴有胎盘情况的异常（如前置胎盘、副胎盘），超声检查时特别注意了宫颈内口切面，同时采用了CDFI，因此发现宫颈内口区的前置血管。但仍有1例副胎盘产前漏诊。

3.4 血管前置的产前超声图像特征 二维超声表现为宫颈内口处或宫颈内口上方条形管状结构，走行平直，无脐带螺旋样结构，位置固定不变，CDFI可显示管状结构内有血流信号，脉冲多普勒可测及胎儿脐动脉样频谱。有研究提出血管前置分2型［8］：Ⅰ型为单叶胎盘伴发血管前置，如帆状胎盘合并血管前置；Ⅱ型为多叶胎盘伴发血管前置，如副胎盘、分叶胎盘合并血管前置。本组4例中，2例属于Ⅰ型，2例为Ⅱ型（副胎盘合并血管前置），但同时合并了主胎盘脐血管帆状附着。可见，帆状胎盘、副胎盘是出现血管前置的高危因素。笔者发现，晚孕期虽有诸多因素影响致脐带入口处难以显示，但血管前置也是可以诊断的。观察胎盘的情况及宫颈内口区域，若发现胎盘异常，如前置胎盘、低置胎盘或副胎盘，超声医师应考虑到并发血管前置的可能，仔细探查宫颈内口区域有无血管样结构，同时应用彩色多普勒超声测其频谱来判断血流为母体血流信号或胎儿脐动脉血流，从而作出诊断。因此，宫颈内口切面是诊断血管前置的重要切面，尤其是孕周较大、胎盘脐带入口较难显示时，宫颈内口切面更为重要。

综上所述，产前诊断血管前置是可行的，胎盘脐带入口切面和宫颈内口切面是诊断的2个重要切面。超声医师一定要充分认识到血管前置的巨大危害并有意识地去探查，掌握血管前置的超声图像特征及检查方法，为产科临床处理提供客观依据，最大限度地降低围生期死亡率。

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［7］陈秀兰，李胜利，欧阳淑媛，等.血管前置的产前超声诊断研究［J/CD］. 中华医学超声杂志（电子版），2011，8（4）：730-736.

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