颅内宽颈动脉瘤血管内栓塞技术的现状与进展▲

余永铭

(广西梧州市红十字会医院神经外科，梧州市 543002)

颅内动脉瘤破裂是造成原发性蛛网膜下腔出血首要病因，其有病程短、恶化快、致残、致死率高等特点，应积极处理破裂动脉瘤，常用的手术治疗方案为开颅颅内动脉瘤夹闭术和介入血管内动脉瘤栓塞术，但颅内宽颈动脉仍是上述两种手术治疗的难点［1］。而血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种重要的治疗方案［2］，可降低动脉瘤早期再破裂率、致残率和致死率。一般将颅内宽颈动脉瘤定义为动脉瘤瘤颈大于4 mm(绝对宽颈动脉瘤)，或者动脉瘤的瘤颈:瘤体＞1∶2(相对宽颈动脉瘤)。随着可解脱弹簧圈(GDC)等面世并不断更新换代，介入血管内栓塞颅内动脉瘤逐渐成熟，使得血管内栓塞颅内宽颈动脉瘤得以实现。现就血管内栓塞技术现状与进展综述如下。

1 篮筐技术

1.1 机理 篮筐技术是将三维弹簧圈作为“第一枚”填塞弹簧圈治疗颅内动脉瘤的技术，强调第一个弹簧圈成篮，目的在于将动脉瘤瘤颈封闭，为后面继续致密填塞弹簧圈而不“跑圈”打基础，该技术于 1982年由Guglielmi首先提出。三维弹簧圈具有二级螺旋结构，当作为第一枚弹簧圈填塞动脉瘤时，利用三维弹簧圈释放后的空间伸展性，能紧贴着动脉瘤瘤壁缠绕，从而在动脉瘤腔内形成一个稳定框架，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，有效降低弹簧圈“跑圈”风险，最大限度地致密填塞动脉瘤。对于颅内宽颈动脉瘤，三维弹簧圈成篮技术提高了栓塞成功率、降低了“跑圈”率及复发率。一般情况下，瘤颈:瘤体比值在1∶2至4∶5之间的颅内宽颈动脉瘤可通过此技术成功致密栓塞，完全栓塞率可达90%以上［3］。

1.2 操作要点 三维弹簧圈篮筐技术的操作要点是:①要求患者头部绝对不动，可行全麻或神经镇痛麻醉。②微导管头端送至动脉瘤腔的1/3～1/2处。③选择合适大小的三维弹簧圈作为第一个栓塞弹簧圈，其直径为动脉瘤的(长径+宽径)/2，选择过小的三维弹簧圈形成的篮筐不能完全贴壁成篮，导致动脉瘤栓塞不完全;反之，弹簧圈容易向载瘤动脉外凸或撑破动脉瘤。④随后继续填塞二维或三维弹簧圈直至致密填塞动脉瘤腔。

1.3 意义 篮筐技术的意义在于更好地闭塞动脉瘤瘤颈(包括部分宽颈动脉瘤)和增加弹簧圈的填塞率，有效的降低动脉瘤复发及破裂风险。三维弹簧圈贴壁形成中空的篮网框架，对动脉瘤瘤颈有网拦作用，并且限制了后续的弹簧圈栓塞的栓塞空间，有效防止弹簧圈跑圈，有效增加填塞率。另外，篮筐形成篮网后，填塞不同规格和形态的弹簧圈，有利于增加篮筐的支撑力，提高了弹簧圈的抗压缩能力，降低了复发率［4］。

2 双微导管栓塞技术

2.1 机理 双微导管栓塞技术是借助双微导管操纵下双弹簧圈相互缠绕而形成稳定的弹簧圈框架，可应用于治疗宽颈动脉瘤或动脉瘤壁上有血管分支的特殊动脉瘤。Baxter等［5］早在1998年首先提出用双微导管技术治疗颅内宽颈动脉瘤的方案，随后在国内也有相关报道［6］，此技术治疗的宽颈动脉瘤完全栓塞率达85%。

2.2 操作要点 该技术的操作要点:①在6F鞘内置入指引导管到第2颈椎水平，在同一条指引导管内先后输送2条弹簧圈微导管到动脉瘤腔内指定位置。②经2条弹簧圈微导管交替栓入弹簧圈:在第一条弹簧圈微导管送入并释放完第1根弹簧圈后暂不解脱，然后经另一条弹簧圈微导管送入并释放第2根弹簧圈，使两条弹簧圈相互编织缠绕稳定后解脱第1根弹簧圈，之后再从第一条弹簧圈微导管里送入并释放第3根弹簧圈，解脱第2根弹簧圈。③如此继续交替填塞弹簧圈直至动脉瘤腔被致密填塞。

2.3 优势和不足 双微导管栓塞技术使相互缠绕的弹簧圈稳定在动脉瘤腔内，不易脱出载瘤动脉，其有以下优点:①操作相对简单，在同一根6F的指引导管内可完成双微导管操作，达到尽量简化治疗技术的首要原则［7］;②术中不需要球囊辅助，避免由于临时阻断血流而导致的血栓事件风险［8］;③术后不需长期服抗血小板聚集药物治疗，对患者坚持服药的依从性要求不高，减少患者长期服药的痛苦。不足:①在同一动脉瘤腔内置入两条微导管，增加微导管导致的动脉瘤破裂的风险;②技术难度增加，需要熟练介入操作技术，否则容易出现“跑圈”等并发症;③不适合每一个宽颈动脉瘤，特别是绝对宽颈动脉瘤(动脉瘤瘤颈大于4 mm)。

3 球囊辅助弹簧圈栓塞技术

3.1 机理及操作要点 球囊辅助弹簧圈栓塞技术又叫瘤颈重塑、载瘤动脉重塑技术。Moret等［9］在1997年首次大样本报道球囊辅助弹簧圈栓塞技术治疗方案。其操作要点:①在同一指引导管内先后输送球囊和弹簧圈微导管进入指定位置:先将不可脱球囊放置在动脉瘤开口的载瘤动脉里，其长度超出动脉瘤口;然后再通过同一条指引导管置入弹簧圈微导管，使其头端在动脉瘤腔的1/2～1/3处。②充盈球囊，覆盖脑动脉瘤瘤口。③经弹簧圈微导管送入并释放第一根弹簧圈后暂不解脱，予缓慢排空球囊，评估置入的弹簧圈的稳定性，若稳定则可解脱第一根弹簧圈，若不稳定则予适当调整或更换其他型号弹簧圈，在充盈球囊状态下解脱弹簧圈。④同理继续逐个栓塞弹簧圈，直至动脉瘤腔被致密填塞。每次球囊充盈时间不大于2min［10］。球囊辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤成功率高，完全栓塞率达90%以上［10］。

3.2 优势和不足 球囊辅助弹簧圈栓塞技术也有其优缺点。其优点:①术中可通过反复充盈球囊，可使弹簧圈填塞更致密;②可避免弹簧圈从宽颈瘤口向外凸或导致“跑圈”;③若伴有载瘤动脉狭窄或血管痉挛者，可予球囊治疗;④术后无需长期服抗血小板聚集药物，患者更容易接受。缺点:①球囊充盈时间过长，引起载瘤动脉阻断时间过长，导致缺血事件;②反复充盈球囊及充盈过度，容易导致载瘤动脉破裂、夹层或假性动脉瘤形成;③在球囊减压后，已填塞的弹簧圈有脱出导致脑梗死的风险。

4 支架辅助弹簧圈栓塞技术

4.1 机理 1997年Higashida等报道了国际首例球扩冠脉支架辅助栓塞颅内梭形动脉瘤，国内刘建民等［11］报道了国内首例球扩冠脉支架辅助栓塞颅内动脉瘤，标志着治疗颅内动脉瘤进入了崭新时代。支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤是目前应用较为普遍的技术，为越来越多的医疗中心推广使用。目前常用的颅内支架有Solitaire支架［12］、Enterprise支架［13］、Leo 支架和Neuroform支架等。支架不仅在载瘤动脉中起“支撑物”的作用，有效避免动脉瘤腔内的弹簧圈突出载瘤动脉或逃逸出动脉瘤腔而导致远处血管梗塞，而且有血管重塑形、促进血管壁细胞生长、覆盖动脉瘤口等作用。使用覆膜支架时甚至不用填塞弹簧圈。

4.2 操作要点 支架辅助技术成功与否的关键是支架导管到位和支架准确释放，因此对操作者技术娴熟度要求较高。其操作要点:在同一指引导管内置入支架导管和弹簧圈导管到目标位置，主要有以下两种方法:①顺序式(又称支架前释放技术):先放置支架导管、释放支架，跨动脉瘤瘤口，然后通过“穿网眼”方法置入弹簧圈导管头到动脉瘤腔内的指定位置进行栓塞;②平行式(又称支架后释放技术):先置入弹簧圈微导管管头到瘤腔内的指定位置，然后释放支架挤压固定弹簧圈微导管进行栓塞。

4.3 适应证 支架辅助弹簧圈栓塞的应用适应证:①宽颈动脉瘤(包括绝对宽颈、相对宽颈);②单纯栓塞弹簧圈时，弹簧圈脱出到载瘤动脉，予补救措施;③开颅夹闭术困难或患者拒绝开颅手术的宽颈动脉瘤;④梭形动脉瘤、假性动脉瘤、分叶状动脉瘤、微小动脉瘤及巨大动脉瘤［14］。

4.4 优势和不足 其优点是:①支架的网眼相对较小，使得宽颈变窄颈，复杂动脉瘤变“傻瓜”动脉瘤，提高栓塞成功率和填塞致密率，较少动脉瘤复发;②支架有血流导向作用，减少血流对动脉瘤腔及瘤颈的直接冲击，有效降低动脉瘤破裂及复发几率;③支架能减少载瘤动脉的痉挛狭窄或弹簧圈凸出后的狭窄，有效预防缺血时间发生;④有血流导向、重建作用，如在血泡样动脉瘤和梭形动脉瘤的(载瘤动脉)支架治疗;⑤治疗中有稳定微导管作用。其缺点:①支架有诱导血管内皮增生，使载瘤动脉狭窄，导致缺血事件，因此术中使用药物支架或术后服抗血小板聚集能降低此风险;②支架作为一种“异物”，会诱发载瘤动脉血栓形成，导致缺血事件;③诱发载瘤动脉痉挛，常见于颅内硬化、屈曲的血管;④细小网眼支架影响载瘤动脉的穿通支，使后者闭塞导致脑梗死;⑤支架使用后，患者需长期口服抗血小板聚集药物。

5 血流导向装置

5.1 机理 血流导向装置又称密网微孔支架，被认为是目前治疗动脉瘤的全新策略，主要用于颅内难治性或复杂动脉瘤，是一种金属覆盖率比普通支架大几倍的特殊类型的支架，普通支架的金属覆盖率是6.5%～9%，而密网微孔支架的金属覆盖率达30%［15］，而且血流导向装置的闭环设计使其单个开孔面积明显缩小。密网微孔支架通过密集网眼改变载瘤动脉的血流动力学，已达到载瘤动脉的血管重建，使血管内皮增生、覆盖支架，封闭动脉瘤口，促进动脉瘤血栓形成，到达动脉瘤治愈效果。

5.2 优点与风险 其优点:①单纯对载瘤动脉处理，无需传统的脑动脉瘤弹簧圈栓塞，操作简单，动脉瘤术中继发性破裂风险低;②避免弹簧圈栓塞瘤腔引起的占位效应;③与覆膜支架相比，降低了分支血管的栓塞风险。同时密网支架的应用有如下风险:①支架在弯曲度大血管释放时失败率高，比如在颈内动脉虹吸段的弯曲血管，主要原因为支架移位或不能膨胀;②载瘤动脉栓塞，分支或穿支动脉狭窄、闭塞等［16］;③价格昂贵;④支架植入易出现出血、缺血事件。

5.3 应用情况 近年来有较多学者对密网支架治疗颅内动脉的研究报道。Byrne等［17］单纯使用密网支架治疗颅内动脉瘤有效率达59%;Nelson等［18］报道使用密网支架治疗巨大、梭形或复发动脉瘤闭塞率达95%。目前国际上应用较多的密网微孔支架主要有Pipeline(EV3公司，美国)和Silk(Balt Extrusion公司，法国)两种，Pipeline已在国内注册使用。而国产血流导向装置Tubridge(微创医疗器械公司，中国)现已完成了初步的单中心预实验，但结果并非预期中的理想［19］。目前，密网微孔支架的适应证仅严格限制在未破裂的难治性动脉瘤或其他治疗方法难以奏效的破裂动脉瘤，术中及术后并发症有待国内神经介入大中心的临床观察研究，未行大范围的临床推广。

随着医学诊疗技术不断进步、介入器械的持续改进，神经介入治疗学正在快速发展。与传统开颅手术带来的创伤大、康复时间长、风险大等情况相比，神经介入治疗有创伤小、康复快、风险相对较小、患者容易接受等优势。随着神经介入材料等的不断发展，颅内宽颈动脉瘤血管内栓塞治疗将会有更广阔的应用前景。

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