重度颅脑损伤后运动性失语症1例患者运用辅助沟通系统的康复训练护理

重度颅脑损伤后运动性失语症1例患者运用辅助沟通系统的康复训练护理

叶巧萍1，汪四花2，吴芳1

(1.丽水市人民医院，浙江丽水323000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310006)

关键词：颅脑损伤；运动性失语症；辅助沟通系统；康复护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.031

重度颅脑损伤是指外伤后昏迷时间超过12 h以上，且意识障碍逐渐加重，有显著的神经系统阳性征，基础生命体征有明显变化[1]。重度颅脑损伤常导致患者出现失语情况[2]，其中以运动性失语最常见，造成患者沟通、交流障碍，使其产生焦虑、烦躁情绪，严重影响患者日常生活质量。运动性失语患者传统语言康复治疗方法主要采取反复刺激和听理解训练。辅助沟通系统(augmentative and alternative communication，AAC)主要由符号(sym—bols)、辅具(aids)、策略(strategies)及技术(techniques)4项元素组成[3]，其中符号指利用视觉、听觉、触觉等形式(如图片、手语等)来表达概念，辅具指应用装置(如沟通簿、沟通板、电脑等)传送或接受沟通信息，策略指个体自我学习或通过教导而获得功能的提高，技术指传送信息的方法。国外已有不少学者对AAC在失语症患者沟通及语言能力发展中的作用进行了深入研究。美国言语语言病理学学会研究[4]结果显示，200多万美国言语障碍者中，从AAC服务中受益较多的是脑性麻痹、唐氏综合征、自闭症等发育障碍儿童。国内AAC在失语症患者中的应用还处于起步阶段。2014年2月，本院神经外科收治1例重型颅脑损伤导致的运动性失语症患者，通过近4个月AAC康复护理，取得较好的效果，现报告如下。

1病例简介

患者，女，34岁，文化程度高中。2014年2月4日因“高处坠落致意识不清、呕吐4 h”入院，入院诊断为“左侧额颞部硬膜下血肿、多发脑挫裂伤、颅底骨折”。入院后急诊行“左额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+硬膜下颅内压探头置入术”。术后呼吸机辅助呼吸，抗感染、止血、醒脑、营养神经等治疗。术后第2天停呼吸机。2月28日患者意识清楚，失语，左侧肢体肌力Ⅳ级，右上肢肢体肌力0级，右下肢肢体肌力Ⅱ级，转康复科继续治疗。转科诊断：不完全运动性失语。患者烦躁，不肯配合评定治疗，询问无应答，言语困难，说出字词难以辨析，BDAE失语症严重程度分级[5]为0级(无有意义的言语)。经过4个月AAC康复训练，患者失语程度分级为2级，即听者的帮助下，可进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。

2康复训练护理

2.1康复训练前的准备

2.1.1康复训练环境Madani等[6]研究显示：环境直接影响患者及家属的情绪，环境整洁、人性化可体现对患者的关心和体贴。本例患者训练时安排在独立的隔音效果好的语言治疗室，治疗室里配有一面小镜子，小儿电子交流板、识字卡片、图片、小学课文、漫画书，让家属在场陪同，体现人性化关爱同时，也让家属同期接受培训，以便患者出院后继续康复训练。

2.1.2康复训练时间兰丽梅等[7]研究结果显示：按照人体节律的规律性变化，在神经活性提高时间区(10∶00、17∶00)进行语言训练，对改善失语症状效果优于传统常规时间(8∶00、15∶00)，且构音清晰度的康复效果也优于传统常规时间。本例患者的康复训练时间为10∶00～11∶00和16∶00～17∶00，患者在这段时间进行康复训练，情绪稳定，思想集中，且不影响患者的日常治疗。

2.2运用AAC康复训练的护理

2.2.1听理解训练为本例患者选取的AAC沟通辅具为小儿电子交流板，板上显示的内容主要包括人体部位、食物、日常生活用品、日常动作、形容词、人称、场所、方位词等图片，每张图片上方匹配相应文字。开启交流板播放功能，当患者手按图片时，交流板会发出相应的声音信息。训练时让患者用健侧手点按图片并指认相应的实物，如点按“嘴巴”图片时，在交流板输出声音信息后护士帮助患者摸自己嘴巴，点按“香蕉”图片时，护士给患者看具体的水果。2次/d，30 min/次。

2.2.2建立音形义间的联系运用AAC的“辅具”，为患者制定训练顺序为：先元音后辅音，先张口音后唇音，先单音节后多音节，先练习最容易见效的韵母和声母，最后过渡到单词和句子的训练。训练中让患者先用左手点按图片，在交流板输出声音信息后患者对镜自行发音，进行复述，护士注意观察患者口形与呼吸的配合及发音的节奏，患者发音准确后再跟着交流板复述些简单易理解的词和词组，如“喝水、吃饭、小便”等，最后跟着交流板复述复杂、绕口的词句。2次/d，30 min/次。

2.2.3体语训练运用AAC的“符号”改变交流板布局，将动词图片、名词图片混放在一起，让患者通过点按相应图片以表达其日常需求，并运用手语、面部表情、手势等体语做出相应动作，如先后点按“吃”和“米饭”图片以表达“吃饭”信息，然后做出吃饭动作。2次/d，30 min/次。

2.2.4阅读训练根据AAC的策略，指导患者阅读图片、杂志上短句、短文，并让其解释图文的意义，阅读字数为100 字以内，患者开始阅读时，由护士或家属领读1次，然后再由患者自行阅读，如遇到阅读不畅时，可以进行首字提醒。2次/d，30 min/次。

2.2.5促进口腔发音器官的协调性训练本例患者发病已近1个月，发音的有关肌肉有不同程度的废用性萎缩，不能准确的控制发音，为患者制定的口腔发音器官训练顺序是按面部、腮部及下颌练习-唇部练习-舌尖练习的顺序进行，2次/d，30 min/次。

2.2.5.1面部、腮部及下颌练习指导患者将下颌向左右两边移动，重复做10次，夸张地做咀嚼动作做10次。张开口说“呀”，动作要夸张，然后迅速合上，重复做10次。合紧嘴唇，闭气，吹胀两腮，维持5 s，放松，重复做5～10次。

2.2.5.2唇部练习患者合紧双唇5 s，然后放松，重复做5～10次。患者双唇含着压舌板，合紧双唇,治疗者慢慢轻拉压舌板感觉有抗力，维持5 s放松，重复做5～10次；压舌板放患者嘴唇左侧，患者用力合紧两唇，治疗者慢慢轻拉压舌板感觉有抗力，维持5 s放松，然后压舌板放患者嘴唇右侧重复上述动作，交替重复做5～10次。重复说“爸”音10次，重复说“妈”音10次；合紧嘴唇，然后发“拍”音做10次。

2.2.5.3舌部运动顺序是前伸-后缩-卷舌-向两侧上下运动，4～6次/d，5～8 min/次。

2.3促使语言中枢的功能恢复Li等[8]研究显示，通过头皮针刺大脑的皮质功能，可以促使语言中枢的功能恢复。本例患者运动性失语的同时伴有右侧肢体功能障碍，治疗上采取子午捣臼手法针刺金津、玉液穴。操作时患者取仰卧位，两手平放于身体两侧，取75 mm长、直径0.35 mm的毫针，直刺入金津，刺入深度10～15 mm，运用子午捣臼手法，即提插捻转相结合的针刺方法，反复施针1 min(频率为20次/min)，刺激强度以患者大声呼喊为度，然后以相同方法刺入玉液穴。在患者实施针刺过程中，护士协助医生，让患者舌尖抵上颚，充分暴露两穴，密切观察患者的情绪表情和耐受情况；治疗结束后观察患者针刺处局部黏膜情况。

2.4心理护理本例患者由于言语困难，说出的字词难以辨析，造成日常沟通交流障碍，因此患者产生了恐惧、焦虑等情绪。与患者建立平等、相互信赖的护患关系，让患者在治疗师及护士面前完全放松，训练前向患者讲解疾病的相关知识及康复治疗，与患者共同商讨训练计划；当患者在训练中取得进步时及时表扬，充分肯定训练效果，以增强患者康复信心；当患者误答时不直接否定，鼓励其再说一遍，不急于求成；当患者烦躁而发脾气时，先让其发泄后再加以劝导，在其情绪平稳后，与其分析原因，在训练之余采用放松训练和音乐疗法等疏导患者的心理压力。

3小结

失语症是脑血管疾病、脑外伤和脑肿瘤等疾病发生后的常见症状，通过有效的康复训练，可激发大脑的言语功能重建。运用AAC进行语言康复训练时，首先做好训练前的准备工作，训练中做好配合工作，选用子午捣臼手法针刺金津、玉液穴促使语言中枢的功能恢复，加强心理护理，适时给予患者鼓励和表扬，增强其自信心，促进患者语言功能恢复，提高生活质量。

参考文献：

[1] 黄银喜,黄英.康复训练对轻中型颅脑损伤认知功能恢复作用[J].中国当代医药,2009,16(11):42-43.

[2] 梁萍.重型颅脑外伤及脑内出血后失语患者语言训练[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(16):76-77.

[3] Chen SHK,Hill K,孙克兴,等.辅助沟通系统概要[J].中国康复理论与实践,2012,18(9):898-900.

[4] 白银婷,黄昭鸣,金星,等.辅助沟通系统的发展及运用概述[J].中国听力语言康复科学杂志,2010,11(1):41-43.

[5] 燕轶斌,鲍秀芹,尹安春.康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2014:76.

[6] Madani A,Umar SU,Taghaodi R,et al.The effect of tong-term steroid therapy on linear growth of nephrotic children[J].Iran J Pdeiatr,2011,21(1):21-27.

[7] 兰丽梅,彭惠兰,杨秋菊,等.时间护理联合唇舌功能训练在脑卒中运动性失语患者早期康复中的应用[J].广东医学,2012,33(22):3508-3509.

[8] Li GC,Zhao X.Clinical study on combined acupuncture and speech rehabilitation in treating postapoplectic aphasia[J].J Acupunct Tuina Sci,2011,9(2):120-122.

通信作者：俞伶，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-07-28

作者简介：尹旭映(1977-)，女，本科，主管护师.

中图分类号：R493

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1183-03