经上臂置入PICC发生体内部分破损12例的观察与处置

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016)

经上臂置入PICC发生体内部分破损12例的观察与处置

赵林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

摘要：总结12例经上臂置入PICC发生体内部分破损的观察与处置。PICC置管期间动态评估导管状况，重视患者的主诉，早期识别体内导管破损；及时处理药物外渗，酌情进行导管修复或拔管，加强与医生及患者的沟通交流，避免更严重并发症的发生。

关键词：中心静脉导管；破损；观察；处置

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.017

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉等)穿刺插管，并将导管末端送达上腔静脉。PICC在临床各种疾病的治疗中发挥了重要的作用，但也存在导管相关并发症和危险，其中导管破损是较常见的并发症之一[1]，文献报道其发生率各不相同，在0.67%～2.2%之间[2-5]。若导管断裂滑入体内，需要应用介入手段进行抓捕，对患者造成额外的创伤及增加医疗费用[6-7]。2013年10月至2014年9月，本院12例患者上臂PICC置管后发生导管体内部分破损，导致药物外渗、非预期拔管。现将PICC导管破损观察与处置报告如下。

1临床资料

本组12例，男7例，女5例；平均年龄(65.42±12.86)岁。均由本院PICC专科护士在患者上臂采用B超引导联合改良塞丁格尔技术置入巴德4 F三向瓣膜式PICC，穿刺过程顺利，一次置管成功。导管破损发生时间为置管后52～331 d，平均151 d；导管破损部位为患者体内距穿刺点1～4 cm。5例在常规维护冲管时发现；7例在输液过程中发现，其中4例患者在输注普通液体时出现局部肿胀感、有液体渗出(1例在输入第2袋250 ml药物时才出现穿刺点渗液)，3例患者在输注化疗药物(1例为表柔比星、2例为5氟尿嘧啶)时局部出现药物外渗、刺痛。发现导管破损后7例当天拔管；5例经修剪原有导管并连接新的连接器后继续使用，其中2例修复导管使用一段时间再次发生破损后拔管，3例在治疗结束后拔管，使用期间未出现血栓、感染等并发症。

2观察与处置

2.1PICC发生体内部分破损的观察

2.1.1导管状况的动态评估中国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中规定PICC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内[8]，12例患者均执行先回抽血液的步骤，包括输液过程中发现的7例患者输液前及1例患者导管维护时导管均能顺利抽到回血，但当推注等渗盐水或输液一段时间后穿刺点出现透明无色液体渗出，提示即使回抽血液通畅但出现与输注有关的渗液时，仍要高度重视是否出现体内导管破损。 4例导管在常规维护时未能回抽到血液，且冲管时见等渗盐水自穿刺点渗出。当怀疑导管破损时，首先停止输液，连接20 ml等渗盐水注射器，缓慢向外拔管，导管每拔出1 cm推注等渗盐水，直到找到破损点。在拔管过程中一定要轻柔，遇到阻力不可强行外拔，以防导管破损处撕裂离断而导致严重的后果，同时备好止血带，一旦发生导管断裂立即在上臂扎止血带阻止导管移动。

2.1.2重视患者的主诉上臂血管处于皮下组织深部，出现药物少量渗出时肿胀不明显，不易判断，因此当患者主诉局部有肿胀、刺痛等不同于以往治疗时的体会时，护士要重视患者的主诉，立即暂停输液，连接等渗盐水注射器进行冲管或者在超声下推注等渗盐水，排除导管在皮下进血管附近破损的可能，避免化疗药物等刺激性药物外渗对周围组织的损伤。

2.2药物外渗的护理7例患者在输液时发现导管破损，其中4例输注的是非刺激性药物，没有出现皮肤红肿、疼痛，未予特殊处理；3例输注化疗药物，主诉穿刺点局部刺痛，未见明显肿胀，考虑是药物通过导管破损处进入皮下组织引起，其中2例输注5氟尿嘧啶外渗患者没有拔管，采用在敷贴外冰袋冷敷，20 min/次，4次/d，共2 d，患者刺痛不适缓解，局部没有出现组织坏死，1例输注表柔比星外渗患者穿刺点疼痛症状明显，采用敷贴外冰袋冷敷，2 d后局部出现蚕豆样小水疱，使用0.5%地塞米松溶液和硫酸镁交替外敷，3次/d，20 min/次，1周后局部皮肤症状缓解出院。

2.3PICC发生体内部分破损的处置

2.3.1修复导管或拔管查看患者最近一次胸片，了解导管末端的位置，根据破损位置计算修剪后导管长度，预估导管修剪后其导管末端是否还在上腔静脉内，并报告医生评估的结果，请医生根据使用药物的性质、治疗方案来决定拔管或修复后继续使用。修复导管需执行无菌操作，对穿刺点及导管进行常规消毒，戴无菌手套，使用无菌剪刀剪去受损导管，体外剩余长度应保证5 cm以上，安装连接器并进行牵拉试验，确保导管与连接器之间连接牢固，然后进行冲管、固定，拍摄胸片确认导管末端位置。拔管需要医生开具医嘱，遵循医院规范化流程，包括无菌操作、缓慢轻柔拔管、拔管时患者的呼吸配合、拔管后局部按压止血和穿刺点密闭24 h预防空气栓塞和感染。在护理病历中做好记录，填写意外事件报表，并将所有破损修剪或拔出的导管送相关机构进行检测。本组发现导管破损后，7例当天拔管，5例经修复导管后继续使用，其中2例患者在使用一段时间再次发生导管破损后拔管，3例使用至治疗结束后拔管。

2.3.2与患者及医生的沟通护士发现导管破损时冷静处理，安慰患者，缓解患者的紧张情绪，避免血管收缩影响拔管的通畅度；针对患者的疑问，采用通俗易懂的语言给予解答，取得患者的理解；向患者介绍需采取的处理方法以及配合要点等。向主管医生说明导管破损的情况，包括破损点、液体有无外渗至局部组织、导管外拔后的末端位置及可能发生并发症的情况，便于医生决定是否可以继续使用该导管完成治疗或者重新建立静脉通路。

2.4原因分析12例患者导管破损均发生在置管使用1个月后(最短52 d)，可以排除在穿刺过程中因为利器接触导管造成的损伤。回顾患者的维护记录，导管外露刻度没有改变、没有堵管记录，回顾患者病史及特殊检查操作情况也排除了使用该导管进行过高压注射的操作；所有导管均在上臂置管，避免了肘部弯曲致导管反折，其中1例患者是在当天标准冲管后输第2袋药液才出现渗液，排除强行冲管导致导管破损的可能。导管检测结果显示，导管破裂边缘有轻微光泽，导管弯曲疲劳，破裂处的特征说明导管管体材料疲劳。笔者认为：上臂血管较深，通常位于皮下0.5 cm以下，置入PICC时，穿刺角度过大或从血管侧方进针，从穿刺点到进入血管这一段导管处于弯折的状态，是上臂置管发生体内导管破损的最大可能原因，建议操作者根据血管深度选择合适的角度在血管上方进针，初学者可使用导针架等辅助穿刺，避免穿刺针在进入皮下后调整方向和角度。

3小结

经上臂置管发生体内导管破损不易发现，容易与其他原因导致的渗液混淆，如果发现不及时，可导致药物外渗至皮下组织、拔管过程中撕裂、修复后导管在体内部分过短而不能继续使用，或者导致堵管、血栓发生率增加、非预期拔管等不良后果，因此如果导管在使用过程中出现突然渗液、穿刺局部不适等情况时，应考虑体内导管破损的可能性，及时干预，避免并发症的发展。

参考文献：

[1] 吴红娟,陈雪峰,张美英,等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(2):134-135.

[2] Chow LM,Friedman JN,Macarthur C,et al.Peripherally inserted central catheter fracture and embolization in the pediatric population[J].J Pediatr,2003,142(2):141-144.

[3] Delarbre B,Dabadie A,Stremler-Lebel N,et al.Introduction of the use of a pediatric PICC line in a French University Hospital: review of the first 91 procedures[J].Diagn Interv Imaging,2014,95(3):277-281.

[4] 赵爱武.PICC置管破损的原因分析及处理对策[J].承德医学院学报,2012,29(4):394-395.

[5] 林莉,张娴.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管破损原因分析与护理对策[J].护理与康复,2013,12(9):869-871.

[6] 宁艳,杨秀梅.1例PICC导管断裂至心脏病人的抢救和护理[J].护理研究,2011,25(1B):182-183.

[7] 顾菊凤,刘琼洁,何金叶,等.1例PICC导管破损修复后断裂入体内的急救与护理[J].护理研究与实践,2013,10(19):123-125.

[8] 国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[J].中国护理管理,2014,14(1):1-4．

·中医护理·

收稿日期：2015-07-27

作者简介：徐霞(1966-)，女，本科，副主任护师，护理部主任.

中图分类号：R472

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1148-02